脑出血降颅压合理用药.doc

脑血管意外患者：降颅压合理用药 3 例2011-08-31 00:00 来源：中国医学论坛报 案例 1：甘露醇降颅压 脑梗死患者，男性，62 岁，主因 “突发右侧肢体无力、意识不清 13 小时”入院病史：入院前 13 小时，患者小便后突发右侧肢体无力倒地，随即出现呼之不应，当时可见患者口吐白沫，左侧肢体抽搐，约 2~3 分钟后抽搐缓解，患者仍意识不清到当地医院进行的头颅 CT 检查示，左侧大脑中动脉分布区脑组织肿胀，对症治疗后转入我院既往患糖尿病 20 年，否认药物过敏史查体及检查：体温 38.5℃ ，昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，刺激四肢，右侧肢体不动，右侧病理反射阳性，对其他查体不合作；头颅 CT 检查示，左侧额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死；白细胞12.6×109/L，中性粒细胞占 97.7％；血糖 30.43 mmol/L，血清钾 5.5 mmol/L，血清钠 129 mmol/L，血肌酐 121 mmol/L；血气分析 PO2 57 mmHg，PCO2 23 mmHg；pH 7.32诊断：脑梗死处方：① 20％甘露醇，每次 125 ml，每 4 小时 1 次，静脉滴注；② 头孢他啶；③ 奥扎格雷；④ 依达拉奉；⑤ 补液并调整胰岛素用量（②~⑤用法用量略）。

奥扎格雷用 途 ： 用 于 治 疗 急 性 血 栓 性 脑 梗 死 和 脑 梗 死 所 伴 随 的 运 动 障 碍 , 可 抑 制TXA2 合 成 酶 ， 具 有 抗 血 小 板 聚 集 和 解 除 血 管 痉 挛 的 作 用 病情转归：10 天后患者病情稳定，甘露醇逐渐减量，复查肾脏功能无恶化患者为老年男性，突发偏瘫、昏迷、CT 未发现出血，考虑急性重度缺血性脑血管病，其病情危重，出现急性高颅压，应及时给予脱水降颅压治疗为减少肾损害，选用半量 20％甘露醇治疗，但要求 30 分钟内滴完，常见药物不良反应为急性肾衰竭，老年患者尤应注意肾功能变化患者白细胞增多，在外院接受过治疗，考虑有可能存在院内感染，给予抗感染治疗；患者应激性血糖升高，电解质失衡，给予补液及胰岛素治疗；循证医学资料支持抗血小板药物用于治疗缺血性脑血管病；在脑梗死急性期，给予脑保护剂（自由基清除剂）依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少降颅压用药点评甘露醇是渗透性利尿药，口服吸收很少，静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内，其降低颅内压作用一般于静注后 15 分钟内出现 ，达峰时间为30~60 分钟，维持 3~8 小时。

静脉注射甘露醇 100 g，3 小时内 80%经肾脏排出甘露醇治疗脑水肿、颅内高压的剂量为 0.25~2 g/kg，配制为 15%~25%的浓度，于 30~60 分钟内静脉滴注根据患者情况，可将剂量减小至 0.5 g/kg，并在用药过程中，严密随访肾功能及水电解质情况案例 2：甘露醇 +甘油果糖降颅压 脑出血患者，男性，61 岁，主因 “头痛、右侧身体无力 3 天”入院病史：3 天前患者行走途中出现右侧头痛，伴呕吐 2 次，继之左半身无力，不能站立,在当地治疗效果不佳，转入我院急诊就诊既往患高血压 20 年查体及检查：昏睡，血压 210/110mmHg，双瞳孔 2.5mm，光反射灵敏，左侧口角力弱，伸舌偏左，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧上、下肢腱反射较右侧活跃，左侧下肢巴宾斯基（Babinski）征阳性，右下肢未引出病理反射，左侧面部及身体痛觉减退血、尿、便常规及生化检查正常，心电图未见异常诊断：脑出血，高血压病 3 期，高颅压处方：①20％甘露醇，每次 250ml，每 6 小时 1 次，静脉滴注；②甘油果糖，每次 500ml，每 12 小时 1 次，静脉滴注；③乌拉地尔，不断调整剂量控制血压。

病情转归：10 天后病情趋于平稳，甘露醇已开始减量，血压可通过口服药物控制在要求的范围内，复查肾功能无异常患者为老年男性，诊断为脑出血，高颅压，首先应给予降颅压治疗，在肾功能正常情况下可用全量脱水药物甘露醇治疗在降颅压治疗后，患者血压仍高，给予乌拉地尔降血压治疗，使血压维持在 180/105mmHg 左右，同时密切观察肾功能变化，随时调整脱水药物的用量、种类乌拉地尔静脉注射速度应根据血压酌情调整，推荐初始速度为 2mg/min，维持速度为 9mg/h，一般用药不超过 7 天降颅压用药点评甘油果糖可用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等该药具有进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢的特点甘油果糖与甘露醇有协同作用，可减少甘露醇的用量，减少后者肾损害应用甘油果糖时应注意，该药含 0.9%氯化钠，即 500ml 甘油果糖含有 4.5g 氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量案例 3：甘露醇 +呋塞米降颅压 脑拴塞患者，女性，41 岁，主因 “突发肢体抽搐、左侧肢体无力 1 天”入院病史：1 天前患者做家务事时突然左手抽搐，继之左口角和左上、下肢抽搐，2 分钟后抽搐停止，继而出现左侧上、下肢无力。

既往患风湿性心脏病 25 年，曾出现心律不齐查体与检查：血压 170/100 mmHg，心率 110 次/分，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音双肺呼吸音粗嗜睡，语言欠清晰，示齿嘴角右偏，伸舌偏左，左上肢力 0 级，左下肢力 0 级，左侧病理反射阳性，左半身痛觉减退心电图示心房纤颤诊断：脑栓塞，症状性癫痫，高颅压，风湿性心脏病，心房纤颤处方：① 20％甘露醇，每次 125 ml，每 12 小时 1 次，静脉滴注；② 呋塞米，每次 20 mg， 每 12 小时 1 次，静脉推注，与甘露醇交替使用；③ 地西泮，10 mg，静脉推注 1 次；④ 苯巴比妥；⑤ 卡马西平；⑥ 低分子量肝素；⑦ 川芎嗪（④~⑦用法用量略）病情转归：经过上述药物治疗后，患者意识状态逐渐好转，未出现明显心衰症状，癫痫也得到控制患者为中老年女性，发生大面积脑栓塞，伴意识障碍、癫痫发作、高颅压等症状，应进行脱水降颅压治疗，但患者患有心脏病，心率增快，若使用脱水药，可增加循环血量，加重心脏负担，诱发或加重心衰因此在进行甘露醇治疗中时，应减少其用量及用药次数，同时加用呋塞米，与甘露醇交替使用，既保证6 小时脱水一次，缓解患者高颅压症状，又可减少诱发心衰的机会。

低分子量肝素用于治疗急性缺血性脑卒中，可明显减少深静脉血栓的发生，但应警惕出血危险降颅压用药点评呋塞米注射液的血浆蛋白结合率为 91%~97%，静脉用药后 5 分钟起效，达峰时间为 0.33~1 小时作用持续时间为 2 小时，88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄治疗水肿性疾病时可静脉注射，开始 20~40 mg，必要时每 2 小时追加剂量 ，直至获得满意疗效 每日总剂量不超过 1 g常规剂量静脉注射时间应超过 1～2 分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过 4 mg静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而非葡萄糖注射液，同时应注意水电解质监测脑出血时瞳孔可变大也可变小，或者呈现不规则形状，或者左右大小不等等等，变小并不是特征性的表现临床上瞳孔变化有不同的意义病理情况时，双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颠匣类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔大小不等，提示有颅内病变在脑出血时由于直接损伤或水肿压迫、刺激延髓迷走神经核与下丘脑副交感神经中枢，可由于损伤的部位，压迫情况，刺激部位强度的不同而呈现出不同的瞳孔变化乙脑”就是我们常说的大脑炎，是经蚊子传染的、夏秋季流行的一种急性传染病，病源是乙型脑炎病毒。

瞳孔 1.：瞳孔眼 睛 中 的 虹 膜 呈 圆 盘 状 ， 中 间 有 一 个 小 圆 孔 ， 这 就 是 我们 所 说 的 瞳 孔瞳 孔 直 径 2.成 人 瞳 孔 直 径 一 般 为 2-5mm， 呈 正 圆 形 ， 两 侧 等 大 .直 径 小 于1.5mm 或 大 于 5mm， 边 缘 不 规 则 ， 色 泽 异 常 ， 对 光 反 应 迟 钝 或消 失 ， 常 提 示 疾 病 的 发 生 疾 病 引起 瞳 孔的 变 化3.有 某 些 疾 病 ， 或 使 用 了 某 些 药 物 时 ， 瞳 孔 也 会 开 大 或 缩 小 ， 如颅 内 血 肿 、 颅 脑 外 伤 、 大 脑 炎 、 煤 气 中 毒 、 青 光 眼 等 ， 或 使 用了 阿 托 品 、 新 福 林 、 肾 上 腺 素 等 药 物 时 ， 都 可 使 瞳 孔 开 大 ； 脑桥 出 血 、 肿 瘤 、 有 机 磷 中 毒 、 虹 膜 睫 状 体 炎 等 ， 或 使 用 了 匹 罗 卡品 、 吗 啡 海 洛 因 等 药 物 时 ， 都 可 使 瞳 孔 缩 小 。