缺血性视神经病变.doc

医学科普关于缺血性视神经病变的讨论 全网发布：2011-06-23 19:58 发表者：王树奎  缺血性视神经病变北京大学首钢医院眼科王树奎缺血性视神经病变缺血性视神经病变（ischemic optico-neuropathy）系指视神经的营养血管发生循环障碍的急性营养不良性疾病一般以视网膜中央动脉在球后约9～11mm进入视神经处为界，临床上分前段和后段缺血性视神经病变两型var secCount=5;  缺血性视神经病变-病因病理 前部缺血性视神经病变多见于老年人，超过60岁，国内发病年龄统计较国外为早，女较男多见，单眼或双眼先后发病凡能使视盘供知不足的全身笥或眼病均可引起本病全身病中如高血压、动脉硬化、颞动脉炎、颈动脉阻塞、糖尿病、白血病及红细胞增多症等眼压过低或过高使视盘小血管的灌注压与眼内压失去平衡亦可引起由于血液中成分的改变和血液粘稠度增加，以致血循环变慢，携氧量减低，致使视盘缺氧前部缺血性视神经病因如下：1.血管炎类 巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、全身性红斑性狼疮，Buergers病、过敏性血管炎、病毒后血管炎、接种免疫后、梅毒、放射性坏死2.全身性血管病变 高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、偏头痛、大动脉炎、颈动脉阻塞性病变3.血液性疾病 真性红细胞增多症、镰状细胞病、急性低血压（休克）、G-6-P-D缺乏症4.眼性 白内障术后，低眼压、青光眼缺血性视神经病变-临床表现 一般视力下降不重，如颞动脉炎所致者则较重，甚至无光感。

发病多突然早期视盘轻度肿胀呈淡红色，乃视盘表面毛细血管扩张所致，更多见灰白色，多局限于视盘某象限，和视野缺损相符双侧少见位于视盘周围可伴有少量神经纤维层出血点，在1～2周内自行消退，絮状渗出物亦可见1～2个月后发生视神经萎缩，可呈杯状如青光眼视神经萎缩继发于巨细胞动脉炎或动脉硬化等所引起，视网膜血管一般正常有高血压或动脉硬化者可相应呈视网膜动脉硬化改变如果双眼先后发病，即一眼视盘水肿后引起继发性视神经萎缩，另眼发生视盘水肿，呈全局性Föster-Kennedy综合片，以免疫为颅内肿瘤所致由于后睫状动脉分支供应视盘呈分区性，本病视野缺损常有一短的束状暗点与生理盲点相连接这表示受损的视神经是从视盘开始，而一般视路上的病变其象限盲或偏盲是不与生理盲点相连，以上暗点可伸出现与一大片神缺损相边，多发生在视野鼻下方或下方，一般约占一“象限”，也可先后或同时发生在几个象限呈水平和垂直半盲，象限盲，但其改变不以水平和垂直为界，因此不同于视野上段病变所产生的以正中线为界的象限盲或偏盲本病视野缺损一般都绕过黄斑注视区，因此无中心暗点眼底荧光血管造影早期有共同特性，即同一视盘上梗阻区与小的未梗阻区荧强弱的不对称性，见荧光充盈延缓缺损。

此种不对称性与视野缺损部位大体相当，视野缺损的视盘附近部位有局限性低荧光显现，并且在该部位的脉络膜也表现荧光充盈迟缓　　缺血性视神经病变-诊断鉴别凡年龄大于40岁，视力突然下降，视野缺损不呈正切者，应考虑缺血性视神经病变的可能性但必须除外压迫性视神经病变，脱髓鞘疾病及遗传性疾患患等  前段缺血性视神经病变诊断可根据：1、视力突然下降，典型视野缺损；2、头痛、眼痕、特别是由于动脉炎引起；3、视盘呈灰白色水肿；4、眼底荧光血管造影显示视盘低荧光或荧光充盈慢或不充盈；5、手足有Raynaud现象；6、眼球压迫试验的眼压恢复率显著率低后段缺血性视神经病变诊断可根据：1、视力突然下降并有视野缺损；2、无头痛、眼痛；3、眼底正常或视盘鼻侧略淡，边界清；4、年龄大于40岁，常有高血压、低血压、动脉硬化或血液成分的改变；小于40岁多有Raynaud现象，或有外伤或惊恐史等应该指出的是，临床上诊断后段缺血性视神经病变常不易，多数系推测，与球后视神经炎难以鉴别，有认为眼血流图异常或头颅CT证实有脑梗塞区等可作业参考  医技检查1.视野：多数出现与生理盲点相连的象限性缺损，多见于下方视野缺损，不以水平正中线或垂直正中线为分界线，无或偶见中心暗点。

具有特征性诊断意义 2.眼底荧光血管造影：早期视乳头缺血区低荧光或充盈迟缓，非缺血区正常荧光；病变发展，视乳头病变区荧光素渗漏；视神经萎缩则视乳头低荧光 3.彩色超声多普勒：颈动脉、眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉血流速度减慢，管壁狭窄等容易误诊的疾病1.视网膜中央动脉阻塞：发病突然，无痛性急剧性视力下降瞳孔散大，直接对光反射可明显迟钝或消失，后极部视网膜灰白水肿，黄斑成“樱桃红色”，视乳头颜色变淡，边界不清，动脉明显变细，有时可见栓子2.视神经乳头炎：视力突然急剧下降，可伴有眼球及眼球深部疼痛，并出现眼球转动疼瞳孔不等程度散大，直接对光反射迟钝或消失，视乳头充血，轻度隆起，其周围视网膜水肿呈放射状条纹，边缘小出血视野检查可见中心暗点，周边视野缩小 缺血性视神经病变-治疗预防首先应针对病因治疗全身或球后、球旁皮质类固醇治疗，可减少缺血所致的水肿，改善血运障碍，阻断恶性循环口服醋氮酰胺类药以降低眼内压，改善视盘血供不平衡同时可给予神经营养药物如维生素B1、B12、ATP及辅酶A等低分子右旋糖酐、复方丹参、维脑路通、川芎嗪等均可适当应用体外反搏治疗能提高主动脉舒张压，从而增加颈总动脉的血流量。

眼动脉是颈内动脉的分支，供血给视盘的后睫状动脉和视网膜动脉，能增加后睫状动脉及视网膜中央动脉的血液供给量，使视神经获得足够的血液，增强组织代谢，活跃微循环，从而改善视神经的缺血和缺氧状态宋琛认为一般如非颞动脉炎引起者不必应用皮质类固醇，而极力赞成用复方樟柳碱治疗其机理可能是通过中枢调理血管舒缩功能，缓解血管痉挛，改善眼的微循环，包括改善视神经的供血复方樟柳碱可分Ⅰ号（0.05%樟柳碱0.5～1.0ml加4%普鲁卡因1.5ml）双肾俞穴注射；Ⅱ号（0.05%樟柳碱0.5ml加维生素B12100μg加2%普鲁卡因0.3ml）患侧颞浅动脉旁皮下、球旁或球后注射，依病情每日1次或每周3次，10次为一疗程，最多连续4疗程逐渐停药Hayreh认为只要视盘肿胀存在非动脉硬化性缺血性视神经病变无应给强的松治疗治疗原则1.病因治疗：处理全身病如高血压、糖尿病、炎症、缺血等 2.糖皮质激素：全身及局部应用，以缓解由循环障碍所引起的水肿、渗出 3.血管扩张药：如丹参、脑得生浓缩丸口服，复方樟柳碱颞浅动脉旁注射或球后注射等 4.降低眼压：口服醋氮酰胺 5. 营养神经：用维生素B1、维生素B12火鸟弥可保等药物。

 6.其他：吸氧；在特发性即非炎性视乳头缺血性病变，可以实施视神经减压术，以缓解视乳头水肿，保护视力预后因本病常双眼先后发病，故应注意控制全身易患因素，积极治疗高血压、降低血黏度、治疗糖尿病等对于50岁以上出现视物模糊等不适症状，既往有上述易患因素者，在排除一般性眼病及屈光不正后，应密切观察血压、眼压、血液流变学等以预防前部缺血性视神经病变的发生眼底病基本简介眼球前面的角膜、虹膜、晶体等被眼科界定义为眼前节，后面的玻璃体、视网膜、脉络膜等定义为眼后节在眼后节的底部都称之为眼底眼底由视网膜、眼底血管、视神经乳头、视神经纤维、视网膜上的黄斑部，以及视网膜后的脉络膜等构成，这些部位的病变统称为眼底病眼底病对人的危害主要是影响视觉能力，严重的可致盲眼底病是一种病种繁多、病因复杂、病情多变的疾病对于眼底周边的眼底病早期症状，常常不被病人所发现当病人感觉到视力下降时，病程可能已经很严重而对于眼底中央的部位，如：黄斑区、视神经等，一旦发生病变，即可影响视力眼底病与人体其他疾病一样也有急慢性之分有些病症的发展过程可长达几年甚至十几年，而对于某些急性的病症如若抢救不及，即可致盲如：视网膜中央动脉阻塞眼底还有一些病症不用治疗即可自愈，但可能还会再发作。

如：中心性浆液性脉络膜视网膜病变眼底有许多疾病与全身性疾病有关，如：糖尿病、肾病、高血压、细菌性疾病、寄生虫以及颅脑疾病等眼底病在眼科中是一个比较大的科目其理论性极强，治疗难度较大，每年都有大量的论文在各种眼科杂志发表其中，由华西医科大学编辑出版的《中华眼底病杂志》引领着眼底病的理论研究，与知识普及其组织的每两年一届的眼底病学术研讨会倍受眼科界关注常见疾病  下面列出常见的一些眼底病以及一些常见症状 需要说明的是有些病名并非严格意义上的病，只是眼底病的症状，因其发病原因各有不同眼底先天异常白化病；视神经乳头玻璃膜疣；视乳头前膜；视乳头缺损；脉络膜缺损；牵牛花综合症；黄斑缺损；黄斑异位；视乳头色素痣；先天性视乳头血管襻；先天性视网膜血管瘤；先天性视网膜皱襞视神经疾病视乳头炎；视乳头水肿；视神经萎缩；视盘血管炎；缺血性视神经病变；缺血性视乳头病变眼底血管性疾病视网膜中央动脉阻塞；视网膜中央静脉阻塞；视网膜静脉周围炎；视网膜动脉周围炎；高血压性视网膜病变；肾病性视网膜病变；糖尿病性视网膜病变；柯茨病(coats)；视网膜血管瘤；脉络膜血管瘤黄斑部疾病中心性浆液性脉络膜视网膜病变；中心性渗出性脉络膜视网膜病变；老年黄斑变性；近视性黄斑病变；卵黄状黄斑变性；少年黄斑营养不良；视网膜黄斑前纤维增生；黄斑蘘样水肿；特发性黄斑裂孔；外伤性黄斑裂孔。

变性性疾病原发性视网膜色素变性；先天性视网膜劈裂；视网膜脉络膜萎缩；色素性视网膜萎缩视网膜脱离孔源性视网膜脱离；眼内异物导致的视网膜脱离；挫伤性视网膜脱离视网膜脉络膜炎性病变播散性脉络膜视网膜炎；弥漫性视网膜脉络膜炎；盘周视神经脉络膜视网膜炎；局限性脉络膜视网膜炎；地图样视网膜脉络膜炎；地图样视网膜脉络膜萎缩；急性视网膜色素上皮炎；急性多发性后极部鳞状色素上皮病变；视网膜色素上皮脱离；葡萄膜炎眼底肿瘤视乳头黑色素细胞瘤；脉络膜黑色素瘤；视网膜母细胞瘤眼外伤眼外伤可导致：视网膜震荡；黄斑穿孔；脉络膜破裂；挫伤性脉络膜出血，挫伤性视乳头炎；挫伤性视神经改变；挫伤性视神经萎缩；视神经乳头撕脱；出血性色素上皮脱离；挫伤性色素上皮损害；外伤性视神经视网膜损害；挫伤性视网膜增殖病变；挫伤性视乳头周围脉络膜视网膜萎缩；眼底寄生虫性视网膜下猪囊虫尾蚴；引发原因病毒性传染性疾病  流行性感冒：可导致视神经炎 　风疹：孕妇患风疹，不仅可影响胎儿的发育，还可出现先天性白内障、先天性青光眼和视网膜色素改变等水痘：严重病例也可合并视神经炎疱疹：可引发视神经炎流行性乙型脑炎：可发生视神经炎，视网膜出血流行性出血热：可导致视网膜出血、水肿、血管痉挛。

视网膜出血是流行性出血热的严重表现获得性免疫缺陷综合征：获得性免疫缺陷综合征（AIDS ），俗称艾滋病眼部的表现有：视网膜絮状白斑、巨细胞病毒性视网膜炎、脉络膜肉芽肿、视网膜出血、急性视盘炎、视网膜静脉周围炎、视网膜毛细血管扩张、微动脉瘤、视网膜脱离等其中，以视网膜絮状白斑、巨细胞病毒性视网膜炎较为常见　立克次氏体病斑疹伤寒：视网膜视神经炎和全眼球炎等恙虫病：视网膜出血及水肿等细菌性传染性疾病猩红热：少数病人可发生视神经炎流行性脑脊髓膜炎：视神经炎、视神经萎缩、视网膜炎结核：视网膜静脉周围炎、近视乳头性脉络膜视网膜炎中心性渗出性脉络膜视网膜病变；麻风：视网膜炎等螺旋体性疾病梅毒：视网膜脉络膜炎、视神经炎、视神经萎缩等钩端螺旋体病：有一些病人可伴发视网膜脉络膜炎，在视网膜血管旁可出现黄白色。