心衰容量管理「三步法」.docx

心衰容量管理「三步法」.从入门到精晓：心衰容量管理「三步法」容量超负荷是急、 慢性心衰发生发展的重要病理生理过程， 控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重《心力弱竭容量管理中国专家建议》全面阐述了心衰患者的容量管理目标、举措和方案心衰患者的容量管理流程以下列图 ▼ / word 专业资料.心衰容量管理「三步法」第一步：正确评估容量状态word 专业资料.第一 判断整体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种状况依据症状、体征、实验室化验 / 无创及有创（主要为中心静脉压、飘荡导管、脉搏指示连续心输出量监测即 PICCO）检查判断容量状态其次 判断容量散布，是以肺循环淤血为主仍是体循环淤血为主最后 剖析血容量增添的组分，即红细胞和血浆容量各占比重流程及容以下：word 专业资料.word 专业资料.第二步 确定容量管理目标急性期： 评估及有效纠正容量超负荷，可经过以下双方面实现1. 减容目标 = 当前体质量－干体质量2. 保证尿量或液体均衡（ 1）假如评估容量负荷重，每天尿量目标可为3000 ～5000ml ，直至达到最正确容量状态；（ 2）保持每天进出量负均衡约 500 ml ，体质量降落0.5 kg ，严重肺水肿者负均衡为1000 ～2000 ml/d ，甚至可达 3000 ～5000 ml /d ；（ 3）3～ 5d 后，如肺淤血、水肿显然减退，应减少液体负平权衡，渐渐过渡到进出量大概均衡。

慢性期：长久保持较稳固的正常容量状态， 以不出现短期体质量迅速增添或没心衰症状和体征加重为准第三步 成立容量管理举措主要包含生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面1. 生活方式管理（限水限钠）教育患者自我管理利尿剂和液体摄取，进行体质量、尿量监测体质量连续增添（如 3日增添 2kg ），提示容量超负荷；D 期心衰患者液体摄取量控制在 1500 ～2000 ml/d 或依据体质量设定液体摄取，体质量＜ 85kg 患者每天摄取液体量为 30 ml/kg ，体质量＞ 85 kg 患者每天摄取液体量为 35 ml/kg ；急性心衰患者无显然低血容量每天摄取液体量 1500 ml 以不超出 2000 ml, 防止过度摄取钠（＜ 6 g/d ），心衰急性发生有容量负荷过重应限制钠摄取＜ 2 g/d ；注意监测血钾和低钠水平word 专业资料.2. 药物治疗（ 1）利尿剂 独一可以充足控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长久保持急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉赐予更高剂量的利尿剂利尿剂治疗中，同时存在着不足当前仍缺少 RCT 研究证明利尿剂在心力弱竭中的有效性和安全性；word 专业资料.利尿剂不可以充足解信心衰的液体潴留；存在电解质杂乱、RAAS 激活、低血压及氮质血症、制动现象（应用 1 月后利尿剂成效降落 18% ）等不良反响；利尿剂抵挡：是指存在心源性水肿的状况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消逝的临床状态，或只管利尿剂剂量递加，仍没法充足控制液体潴留和淤血症状。

当前仍缺少循证医学凭证，定义也缺少共鸣往常利尿剂抵挡 是指每天静脉应用呋塞米剂量 ≥ 80 mg （或等同剂量利尿剂） ，尿量＜ ～ ml/kg ·h；或知足以下标准：1) 只管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米 ≥ 80 mg/d ），仍连续存在淤血；2) 尿钠量 / 肾小球滤过钠量＜ 0.2% ；3) 每天口服呋塞米 320 mg ，但 72 h 尿钠排泄量＜ 90 mmol 心力弱竭患者的临床特点和疾病严重程度、 基线容量负荷状态、归并用药等要素均影响利尿剂反响性 2）其余药物治疗3. 血液超滤word 专业资料.超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不惹起电解质杂乱、减少神经分泌激活，并可恢复利尿剂疗效临床凭证和适应证 / 禁忌证 :UNLOAD 研究 : 与惯例利尿剂治疗对比，初期超滤可更有效降低急性失代偿性心衰患者的体质量和减少 90 天再住院率CARRESS 研究 ：急性失代偿性心衰归并肾功能不全患者，当药物比较组赐予高剂量利尿剂进行充足利尿治疗后，体质量降落、 60d 死亡率和心衰再住院率均与超滤组相当最新的 AVOID-HF 研究 ：住院心衰患者采纳超滤治疗较高剂量利尿剂治疗对比，体质量变化相当，拥有减少 30d 和 90d 心衰再住院或心血管事件的趋向，但未降低 90d 死亡率，且局部不良并发症更多。

依据已有的循证医学凭证，当前中国、欧洲指南均介绍血液超滤用于有显然的容量超负荷且惯例利尿剂治疗成效不好的心衰患者，以迅速缓解淤血症状和液体潴留 ACC/AHA 指南则较踊跃介绍超滤治疗，不重申利尿剂抵挡，以为有显然液体潴留也是超滤指征小结对心衰患者进行容量管理，整体管理方案按照以下原则：（ 1）关于慢性心衰： 在液体潴留的初期应用利尿剂；小剂量开始， 渐渐增添剂量至淤血症状及体征改良；症状改良后以最低有效剂量保持干体重；防止或减少慢性心衰患者症状频频加重住院 2）关于急性新发心衰或慢性心衰失代偿：第一判断患者整体容量状态，联合血压、外周组织灌输，决定容量管理方案跟着心衰治疗研究的进一步深入， 为了进一步知足临床诊断在今年十月份的长城会上新的指南也应运而生那在此背景下心衰容量管理有哪些最新思路值得思虑？而在整个治疗流程中间还有哪些细节管word 专业资料.理是我们平时工作向来所忽略的？word 专业资料。