仁禾居家养老调查问卷(改)(2).doc

实施“居家养老计划”关爱老年人切身需求调 查 问 卷亲爱亲爱的朋友：您好的朋友：您好! 我我们们是居家养老是居家养老计计划划实实施施项项目目组组的工作人的工作人员员， ，为为了更好的了解和掌握了更好的了解和掌握我市老人的生活状况和服我市老人的生活状况和服务务需求，特需求，特设计设计此此调查问调查问卷，希望您的作答能卷，希望您的作答能够为够为本本项项目目实实施提供科学依据施提供科学依据请请您予以配合，您予以配合，谢谢谢谢! 1.请问请问您离退休前您离退休前/现现从事的从事的职业职业？？( ) （A）党政机关公务人员 （B）技术人员 （C）私营业主 （D）企业管理人员 （E）普通劳动者 （F）军人 （G）其他职业者 2.请问请问您的生活您的生活费费主要来源于哪里？（可多主要来源于哪里？（可多选选，由多到少排序），由多到少排序）( ) （A）退休金 （B）子女赡养 （C）亲友资助 （D）在职工资 （E）社会救助 （F）存款、红利及租金等 （G）其他3.您的日常开您的日常开销销主要是在（可多主要是在（可多选选，由多到少排序），由多到少排序）( ) （A）饮食 （B）医药费 （C）住房（包括水电、采暖费） （D）服装及其他生活用品 （E）旅游 （F）个人爱好 （G）其他居住社区：居住社区：年年龄龄： ：性性 别别： ：□ 男男□ 女女居住状况：居住状况：□与子女同住；与子女同住；□与配偶同住；与配偶同住；□与与亲亲友同住；友同住；□独自生活独自生活4.请问请问在在过过去的一个月内您做以下哪些活去的一个月内您做以下哪些活动动有困有困难难？（可多？（可多选选，由主到次排，由主到次排序）序）( )。

（A）吃饭 （B）洗澡 （C）上下楼梯 （D）简单家务 （E）采购日常生活用品 （F）乘公共交通工具 （G）看病买药 （H）上下床 （I）以上都没有5、您、您较较喜喜欢欢的养老方式是什么的养老方式是什么( ) （A）在家里养老 （B）在敬老院中养老 （C）其他 6．当您在生活上遇到困．当您在生活上遇到困难时难时，又不想，又不想给给工作繁忙的儿女工作繁忙的儿女带带来麻来麻烦烦，您希望得，您希望得到到谁谁的帮助？（可多的帮助？（可多选选，由主到次排序），由主到次排序）( ) （A（邻居 （B）亲友 （C）保姆 （D）钟点工 （E）专业养老服务组织工作人员 （F）其他 7、居家养老，是指以家庭、居家养老，是指以家庭为为核心、以社区核心、以社区为为依托、以依托、以专业专业化服化服务为务为依靠，依靠，为为居住在家的老年人提供以解决日常生活困居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为难为主要内容的社会化服主要内容的社会化服务务服务务内容内容包括生活照料与医包括生活照料与医疗疗服服务务以及精神关以及精神关爱爱服服务务。

其最大的特点是老人在家也能享受其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服到多方面的养老服务务现现在您在您对对“居家养老居家养老”这这一养老模式的看法：（一养老模式的看法：（ ）A）非常需要 （B）无所谓 （C）觉得根本没必要其他 8 8、居家养老，您认为需要哪些服务？（可多选）、居家养老，您认为需要哪些服务？（可多选）□ 配餐送餐□ 集中就餐□ 日间照料□ 理发个人生活个人生活 照料服照料服务务□ 夜间陪护□ 紧急救助□ 突发事故监测综综合家居合家居□ 室内环境打扫□ 晾晒被褥□ 室内环境质量提升照照顾顾服服务务□ 日常购物配送上门□ 网上购物指导家居家居维维修修 照照顾顾服服务务□ 家电维修□ 下水道疏通□ 送医送药上门□ 测量血压□ 住院护理□ 陪同就医□ 陪同散步□ 日常理疗服务个人康复个人康复 照照顾顾服服务务□ 保健咨询□ 心理疏导□ 旅游服务□ 读报聊天□ 团体娱乐活动 关关爱爱服服务务 □ 法律服务□ 老年课程培训□ 婚姻介绍其他服其他服务务9.如果您需要上面的服如果您需要上面的服务务您希望通您希望通过过什么方法来什么方法来实现实现：（：（ ）。

A）热线 （B）通过电脑或网上操作 10.如果有志愿者如果有志愿者为为您提供上您提供上门门服服务务，您有何，您有何顾虑顾虑：（：（ ）A）安全 （B）隐私 （C）服务质量 （D）费用（E） 11、您的是否可以上网（、您的是否可以上网（ ），您是否会使用（），您是否会使用（ ），您是否想体），您是否想体验验通通过过或或电脑进电脑进行行购购物、休物、休闲娱乐这闲娱乐这种种经济经济、快捷、便利的生活方式（、快捷、便利的生活方式（ ）A）是 （B）否12.为为了以后安度幸福晚年，最希望政府和社会了以后安度幸福晚年，最希望政府和社会为为您做的事是什么？您做的事是什么？。