
术后恶心防治.ppt
18页• 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 在全部住院手术患者中术后恶心呕吐( PONV)的发生率仍有20%~30% ,主要发 生在手术后24~48 h内,少数患者可持续 达3~5天 .导致患者程度不等的不适,严重 者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开 、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎,是患 者住院时间延长和医疗费用增加的重要因 素 .• 二、PONV的危险因素1. 患者因素 女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发 生率高成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病 率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫 喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率 容量充足可减少PONV发生率区域阻滞麻醉较全麻发 生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低.3. 手术因素 手术时间越长,PONV发生率越高,尤其是 持续3 h以上的手术某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道 手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视 矫形术等,PONV发生率较高 .• 三、PONV评分视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺 作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另 一端为10,表示为难以忍受的最严重的恶 心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10 为重度) .• 四、PONV的发生机制 • 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带和孤束核上方,分为神经 反射中枢和化学感受器触发带。
神经反射中枢接 受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和 内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺 激化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、 阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体 等多种与恶心呕吐相关的部位恶心呕吐的传出 神经包括迷走神经、交感神经和膈神经五、抗呕吐药的分类五、抗呕吐药的分类• 1. 抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样 胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放该类药物可 阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩 晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心 呕吐主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV,副作 用是口干和视力模糊 . • 2. 抗组胺药 组胺受体可分为H1. H2和H3三种类 型H1受体与过敏、炎性反应相关,H2受体与胃 酸分泌相关,H3受体与组胺释放有关苯海拉明 的推荐剂量是1mg/kg静注• 3. 丁酰苯类 小剂量氟哌利多(0.625~1.25mg) 能有效预防PONV,与昂丹司琼4mg效果相似 增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增 加的危险,如镇静,锥体外系症状锥体外系症 状主要发生在较年长的儿童,剂量大于50~ 75μg/kg氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品, 0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用 ,可在诱导后或手术结束前给药。
• 4. 糖皮质激素类 地塞米松和甲基强的松龙的抗 呕吐机制仍不清楚由于地塞米松发挥作用需一 段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能 增高糖尿病患者的血糖• 5. 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺 受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空 ,抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发 带,最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕 吐的辅助治疗用药,常规剂量10mg并未被证明有 预防PONV作用一组大样本研究表明,甲氧氯 普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对 PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg,而 如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的 并发症 •6. 5-HT3受体拮抗药 5-HT受体90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和 肠嗜铬细胞),1%~2%存在于中枢化学感受器触发带化疗和术后 导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关建议用于PONV的 预防,特别是高危患者的预防,不推荐使用多次治疗剂量,如果无效 应试用另一类药物研究表明,所有该类药物治疗效果和安全性在 PONV的预防时并无差别也有研究表明低剂量格拉司琼(0.1mg) 复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后 恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2 h内94%~97%和24 h内83%~ 87%的优良效果.昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg,其副作用 为:头痛(5%~27%),腹泻(<1%~16%),便秘(<1%~9% ),发热(<1%~8~),不适或疲乏(0%~13%),肝酶增高( 1%~5%)。
托烷司琼阻断5-HT3受体,该药结构主环最接近5-HT, 更具特异性本药半衰期长(8 h~12 h,昂丹司琼3 h,格拉司琼3.1 h~5.9 h),有口服制剂抗呕吐药副作用抗呕吐药副作用 药 物 副作用 1.吩噻嗪类 镇静,低血压,锥体外系 反 应口干, 尿潴留,心动过速,不安 2.丁酰苯类 镇静,肌张力异常,低血 压,心动过速, 锥体外系统反应,焦虑不安苯甲 3.酰胺类 镇静,锥体外系统反应, 不安抗胆碱药镇静,口干,视觉系统,记忆丧失 ,焦虑,谵妄,尿潴留,不安 4.抗组胺药 镇静,视觉模糊,口干, 尿潴留,不安5.5-HT3受体拮抗药 头痛,眩晕,不安• 7. NK-1受体拮抗药 阿瑞匹坦对NK-1受体 具有选择性和高亲和性,对NK-2和NK-3受 体亲和性很低,对多巴胺受体和5-HT受体 亲和性也很低通过与NK-1受体结合来阻 滞P物质的作用而发挥止吐作用术前1~3 h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48 h 内PONV的发生 .• 8. 麻醉药 小剂量丙泊酚(20mg)有止吐作用, 但作用时间短暂。
研究表明,手术结束前30 min 给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV,与昂丹司 琼4mg等效 • 9. 联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断 多种中枢神经系统受体,疗效优于单一药物此 外,由于采用最低有效剂量,每种药物的副作用 发生率也减少5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和 地塞米松联合应用时效果最好• 10. 其他 内关穴(P6穴位)针灸,透皮电 神经刺激,催眠,生姜以及小剂量纳洛酮 等治疗措施均有一定的止吐效果五、防治五、防治PONVPONV原则原则• 1. 一般原则应确定患者发生PONV的风险,对中危以上患者 应给予有效的药物预防去除基础病因,包括适 当术前禁食(不少于6h);对消化道梗阻患者术 前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中 胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次 性抽吸,抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流 PONV高危病人的麻醉选择包括:使用丙泊酚 麻醉或区域阻滞麻醉,选用短效阿片类药物如瑞 芬太尼,术中足量补液,避免脑缺氧缺血,术后 使用非甾体类药物镇痛• 2. 选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24 h有效和完 全无恶心呕吐。
不同作用机制的PONV药物联合用药的防 治作用优于单一用药,作用相加而副作用不相加5-HT3 受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防 PONV最有效且副作用小的药物无PONV危险因素的患者,不需要预防用药对低、中 危患者可选用上述一或两种药物预防对高危患者可用二 至三种药物组合预防如预防无效应加用不同作用机制的 药物治疗预防用药应考虑药物起效和持续作用时间口 服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应 在麻醉诱导前1~3 h给予;静脉抗呕吐药则在手术结束前 静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予;东莨菪 碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2~4 h给予• 3. 对未预防用药或预防用药无效的PONV病 人提供止吐治疗病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心 和呕吐时,首先应进行床旁检查以除外药 物刺激或机械性因素,包括用吗啡进行病 人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗 阻在排除了药物和机械性因素后,可开 始止吐治疗• 如果病人没有预防性用药,第一次出现PONV时 ,应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂 量的1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格 拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg。
也可给予地塞米 松2~4mg,氟哌利多0.625mg,或异丙嗪6.25~ 12.5mg病人在PACU内发生PONV时,可考虑 静注丙泊酚20mg治疗 .如果已预防性用药,则治疗时应换用其它类型药 物 • 如果在三联疗法(如5-HT3受体抑制药、地 塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后病 人仍发生PONV,则在用药6 h内不应重复 使用这三种药物,应换用其他止吐药 • 如果PONV在术后6 h以后发生,可考虑重 复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌 啶醇,剂量同前不推荐重复应用地塞米 松。
