深圳市社会医疗机构临床检验实验室.ppt

深圳市社会医疗机构临床检验实验室2014年度质量检查结果点评 及改进措施,2014年11月28日,质量方针,准确及时 优质服务 科学管理 持续改进,基本情况,10月30日至11月18日对58家社会办医院临床实验室进行医疗质量评估 部分医院领导对实验室工作不够重视，人员配置不足，人员稳定性差，整体学历与职称相对偏低，导致工作延续性差，外出培训学习机会少，继续教育工作严重滞后；仪器配置不足、落后及陈旧等因素，影响实验室质量 部分医院院领导重视，科主任责任心强，人员稳定，仪器配置档次较高，认真按医疗质量评估标准完成各项日常工作，实验室的室内质控和室间质评的工作做得相当出色，取得优秀的成绩值得推广和学习存在问题,1. 部分实验室所写的操作规程项目，未在实际工作中开展 2. 检验项目操作规程制定格式和内容不规范 3. 工作人员不按操作规程完成 4. 报告单信息不完整 （如：标本接收时间、结果报告时间、项目方法学） 5. 报告单发放没有注意保护患者的隐私权 6. 不及格标本处理，程序记录不规范 （如：签名不规范、无时间记录）,存在问题,7. 检验项目室内质控不完整特别是免疫项目的酶联法，90%未在酶标仪测定数据。

化学发光检测的项目质控不完善（如：每周一次或每月一次）凝血实验项目部分质控，未能保证质量生化质控没有把握失控判断规则 8. 定期室内质控总结，大部分医院实验室都是科主任一人完成，科室工作人员对总结内容了解太少，对促进今后工作起不到应有的作用存在问题,9. 质控图的信息不完整，部分有数据无信息，部分有质控图电脑无数据 10. 室内质控和室间质评，失控处理程序和记录不完整特别是表格不规范 11. 部分实验室室间质评参加项目不完整，个别医院没有参加 12. 仪器的保养和维修记录不规范，部分仪器没有校正报告实验室质量体系的文件表格范例 根据本次检查情况，综合整理的内容，提供部分表格， 仅代表个人建议，供参考作业指导书范例,检验科临床不合格标本的处理规程,【目的】及时发现和处理临床送检的不合格的检验标本，确保检测结果的准确可靠 【样本来源】临床送检或本科自采的所有血液体液和分泌物标本 【操作方法】 采集和接收登记的临床标本应完全符合以下内容： 姓名、性别、年龄、送检科室、医生姓名、标本类型、标本编号或条形码序号、检验项目名称、标本数量等 接收到与上述内容不相符合的标本，或送检标本外观有破损、污染等明显不符合要求的标本时，应及时在临床不合格标本登记本上详细记录。

处理方法： 如送检申请单与标本姓名、编号或条形码不符的标本应立即退回送检部门，重新核对，另贴标签送检 申请项目与送检标本类别不符，标本容器（如采血真空管）不符时，应拒收并立即退回送检部门核对后，重新采集送检 送检标本数量或采集量不符合检测要求时应拒收并立即告之送检方，补送标本 送检标本被污染、有破损时应立即按常规方法对标本容器外包装消毒处理，或立即更换容器后重新张贴标签后检测 血液标本有严重溶血时，应在检测原始记录及报告单上注明，如检测结果异常应及时通知临床医生重新采集送检 填写不合格标本退回通知单； 对拒收或退回重送的标本应填写退回通知单，并应有送检部与接受者签名不合格标本登记表,送检者,退样人,,临床不合格检验标本退回通知单,姓 名___________ 科 室___________ 住院号 __________ 标本号___________ 标本数量_________ 检测项目__________ 因以下原因判定为不合格标本 本次处理方式：□试做 □拒收 □重取标本 □联系抽血护士，为保证检测结果和信息的准确可靠， 请重送检符合要求的标本，特此告知，感谢你的支诗与理解。

检验科 年 月 日 标本不合格原因： 标本不符要求，（抗凝管选择不当、应送血清而送全血，中度以上溶血、脂血、抗凝管有凝块、量少、未贴条形码等） 标本信息或申请单信息不当（申请单书写潦划姓名不清，标本管与检验单信息不符等） 其他原因___________________________ 被退回者签名：_________ 接收者签名：_________ 退回时间：_________ 年 月 日 注：一式两份（一份检验科保存，一份临床科保存）检验科仪器、网络故障维修记录表,检验科与临床科室沟通记录表,危急值报告登记表,仪器使用保养记录表,操作员： 核对者： 主任签名：,,检验结果报告单,项目 检测方法 结果 单位 提示 参考值 甲状腺功能五项 （FT3,FT4,TGA,MCA,hTSH） 游离三碘甲状腺原氨酸 电化学发光法 5.39 pmol/L 3.10-6.80 本检测仅对来样负责。

如果对结果有疑义，请在收到结果后7个工作日内与我们联系，多谢合作！ 主检： 审核： 批准：,检验科室内质控 月检查记录表,质量工作会议___月份,今后工作质量评估的思路,1. 实验室经多年质量评估检查，日常的资料基本具备，今后检查增加现场室内质控抽检项目例：本年对部分医院实验室室内质控现场抽检，发现个别实验室临床生化5个项目超3.SD（失控） 2. 仪器硬件要求，具体由专家组讨论决定，报卫计委批准 3. 室内质控的项目要求细化，分为：血液学、临床化学、凝血实验、免疫学、尿液检验、微生物检验 4. 室间质评检查（上一年度回报结果） 5. 仪器的校正由厂家出具的校正报告书 6. 室内质控图，如电脑保存有完整数据和质控图，可以不用纸质质控图 7. 每月的质控小结，要求全科工作人员参加 8. 每月与临床科室沟通总结,一年一度的质量评估对我市社会办医院临床实验室工作有很大促进，特别是对质量管理及质量技术应用工作水平有明显的提高政府部门每年抽出大量的人力物力进行医疗质量的评估工作，目的就是不断提高医疗质量水平，更好地为老百姓服务。

上述的内容仅代表个人思路，如有考虑不周，望参加检查的专家组成员和同行多多指正谢谢！,。