(完整版)流行病学调查表.doc

附表1流行病学调查表、病例的发现/报告情况1・病例的首次发现单位（具体到科室）：1・1联系方式：（1）： ⑵： （3）E-mail:1・2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分2・首次报告单位：2.1接到报告单位：2・2报告方式：□□ CE-mail □网络直报□其它2・3报告时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分2・4报告疾病名称：3・首次报告时，是否进行网络直报： □是 □否3・1若进行网络直报，报告单位为：3・2报告时间：□口□□年□□月□口 日□□时□□分3・3报告疾病名称：病例一般情况1.2.3.4.5.6.病例姓名:性别：□男□女家长姓名（若是儿童，请填写）：民族：出生日期:□□□□年□□月口（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或口□月） 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码） 户籍： 乡街现住址工作单位9・联系10.托儿童（】）：职业：□幼□餐饮业□待业（区）道）乡（⑵家庭：□散居儿童□商业学生服务□渔船）民□工人□干部职员组（单 元）组 （ ）（3）其它联系人： □教师□民工□离退人员□保育保姆□农民□家务□医疗机构工作人员□其他病例的发病与就诊经过】・发病日期:□口□□年□□月□□日2.点：□家中发病地□单位□其他□是□否□不知道3・前往医疗机构就诊前，是否自行服药:3・1若自行服药，则服药种类:r-号 诊断结果是否隔离入住院时间 门诊/住院病历4•就诊次数以下蹩诊单位 • 就诊日期 治疗天数^^BaaaBa^BaaaBa^eaaaBaaaBa^BaaaBa^ea^L四、病例的临床表现1•首发症状（描述）：2.流感样表现:□发热：体温（范围）持续时间：□寒战□咳嗽 □咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3•其它临床表现（描述）：五、病例居住环境及暴露情况1•病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述:2•病例居住地点（村庄/居民楼）周围3公里内是否有：□活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其它3.是否能见到候鸟或野禽：□经常见到□偶然见到□从未见过□不知道□其它4.近期是否有死亡候鸟或野禽:4・】若有，常见地点：□是□否 □不知道4・2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5•病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病夕匕情况：有」 无口养殖场名称 动物种类 饲养数量 病/死数量 病/死时间处理方式 处理时间 参与处理人员数量6.家禽饲养户人员情况：饲养家禽 饲养家禽户 病死家禽 病死家禽户 异常表现人数总户数 总人口数 常驻人口 户数 人口数 户数 人口数 （流感样病例/发热性疾病等）7.若居住地有养殖场，贝I」：养殖场名称 饲养动物种类及数量 病/死动物种类及数量8•农业部门是否已经证实死亡家禽死于H5N1型禽流感□是□否□证实中□不知道8.1农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况：分离（P CR）阳性标本类型 米集地点 米集时间 分离时间 分离单位2・病例家庭：□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其它3・病人家居住房类型：□平房□独立楼房□公寓□其它4・房屋地板类型：□瓷砖□木地板□ 土地□其它9当地环境是否已经进行彻底消毒：9・1若已经彻底消毒，则时间为：□口□□年□□月□□日□是□否不知道10.后，当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等：□有□无有病死动物□不知道10.1若有，则填写以下表病例姓名性别 年龄 临床表现 发病/死亡时间 有无接触及时间备注】・描述病例家庭位置六、病例家居环境情况（位置/附近水源等情况）：5-多长时间打扫一次房间：6.肉/熟食混用6・】若混用菜板，则加工完生肉类后:家中厨房菜板使用：□生肉/熟食加工分开 □生□每次均清洗 □偶尔清洗1次 □从不清洗7.家庭成员的禽流感知识知晓情况：□明白□听说过□从不知道□其它 7・1若明白，则知识来于：□电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其它8・家中禽类饲养情况：动物种类 饲养数量 饲养时间 活动范围厕所厕所厕所动物粪便可见范围□圈 内□院内□卧室口厨房□厕 所□圈内□院内□卧室口厨房 □厕所□圈内□院内□卧室口厨房□厕所9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系：□室外 □厕所内 □厨房内□人居住房间□无人居住房间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况：动物种类 饲养数量 病死数量 发病/死亡时间 死亡原因 处理方式11・农业部门是否证实病死动物死于H5N1型禽流感：□是□否□不知道11・1环境/病死禽畜米样情况：采样种类 采样时间采样地点采样份数检测结果检测单位□是□否 □不知道12家庭环境是否进行彻底消毒：13・病例家庭成员及与病死动物接触方式：序号 姓名 性别 年龄 发病与否1234512・1若已经彻底消毒，则时间为：□□□□/□ □月□□日接触病死 接触病死动物方式 动物种类□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无□饲养□丁扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无□饲养□打扫 禽舍□宰杀□烹饪□食用□无□饲养□打扫禽舍□ 宰杀□烹饪□食用□无□饲养□打扫禽舍□宰杀口 烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史2・是否抽烟：□是 □否1.饭前洗手:□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它3・】若抽烟，每天几支:□ 1 -4支 ra — 9支a。

一 20支 ao支以上4・是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病□糖尿病 □肾病□免疫缺陷□其它慢性疾病：5・ 一年内是否接种流感疫苗：□是□否5・1如有，最后一次接种日期：□ □ /□□日□□6・是否曾注射免疫球蛋白：□是□否 □记不清6・1如有，最后一次接种日期：□ □ /□□日□□八、病例发病前的暴露情况1.病前 2 周内是否接触禽类及其它动物:□是□否□不知道1.1 若接触，则接触动物种类： □鸡 □鸭 □鹅□野禽□其它1.2 接触方式:□饲养 □打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类 □食用□处理/掩埋禽类1.3 接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1・5 若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2 周内到过:□饲养场 □农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2・病前 2 周内是否接触病死禽类:□是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2・2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉 □其它2・3 接触时间:2・4 若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透： □是 □否 □不知道3•病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏 □刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3・1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口3・2 处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施□带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施3・3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4・发病前 2 周内是否与其它发热病人有所接触： □是 □否 □不知道4・1 若接触过，则填写下表：病例姓名发病时间 临床表现诊断最后接触时间 接触方式及频率接触地点4・2若在医院接触病人，J则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否4・3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否5・ 发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室： □是 □否5.1若曾到过实验室，是6・病例旅行史（发病前否进行防护： □是 □否r 2周内）:旅行起始地旅行时间旅行目的地发病地点以外所到地区情况九、密切接触者情况（具体见附件4中的表2）姓名性别与患者关系联系十、实验室检查1.血常规:第1次检杳□□月口 □日WBC：X109/L；X109/LN%；%L%检测单位:第2次检杳□□月口 □日WBC：•9N■9L%检测单位:第3次检杳□□月口 □日WBC：•9X109/LN%■9L%检测单位:2. X线检查：第1次检查□□月□□日结果:检测单位:第2次检查□□月□□日结果:检测单位:第3次检查□□月□□日结果:检测单位:3.CT检查第1次检查□□月□□日结果:检测单位:第2次检查□□月□□日结果:检测单位:4.病原学和血清学检查：标本类型 采集时间 检测方法/检测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况1•最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2.诊断单位:3.转归： □痊愈□死亡 □其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3・2若死亡，死亡日期：□□月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□□日□□月□□日调查者签名：。