腰腿痛诊断与鉴别诊断.ppt

腰腿痛诊断与鉴别诊断腰腿痛诊断与鉴别诊断疼痛科疼痛科 邹冬玲邹冬玲腰腿痛腰腿痛•腰腿痛(lumbag and sciatica)是以腰部和腿部疼痛为主要症状的病症•不是单纯的一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状•综合征：一患者同时出现两种以上的症状、体征与临床表现一个疾病不同角度的展示腰腿痛原因01 腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结小结 05典型病例04腰腿痛原因腰腿痛原因与感觉神经系统椎间盘突出、后跟节、根、前后支、脊髓交感神经纤维、元、根神经纤维、元、根神经纤维、元、根神经纤维、元、根神经区：牵扯、放射、闪电、麻肌、筋膜、软骨纤维环末梢神经感受器末梢神经感受器末梢神经感受器末梢神经感受器局部：炎症、缺血卡压 混混合合性性痛痛神经性神经性心因性心因性心因性心因性心因性心因性脑皮层脑皮层抑郁症抑郁症感受性感受性感受性感受性腰腿痛原因腰腿痛原因•损伤性:腰椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征•退行性:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症•结构性缺陷:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化•功能性缺陷:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背。

•炎症:脊柱结核，脊柱化脓性骨髓炎•肿瘤:转移癌，原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤•其它:代谢性、氟骨症、石骨症、内分泌失调、血管、带状疱疹及精神因素腰腿痛相关神经腰腿痛相关神经•末梢感受器末梢感受器：：皮肤、肌筋膜、关节、肿瘤皮肤、肌筋膜、关节、肿瘤 关节（脊柱、小关节、骶髂、髋、踝）关节（脊柱、小关节、骶髂、髋、踝） 椎间盘环、椎体（后腹膜）、椎管椎间盘环、椎体（后腹膜）、椎管•外周神经：支外周神经：支（前支、后支）（前支、后支） 后根节、根后根节、根 损伤原因：损伤原因：筋膜、骨移位筋膜、骨移位/增生增生 椎间盘突出、瘤椎间盘突出、瘤•中枢神经：脊髓中枢神经：脊髓 原因：椎管内原因：椎管内—盘突出、肿瘤盘突出、肿瘤 粘连、畸形粘连、畸形 缺缺 血！血！腰腿痛腰腿痛感觉神经系统损伤感觉神经系统损伤神经末梢：炎性痛—局部痛、压痛 缺血诱发、活动减轻 腰肌筋膜痛，关节炎腰椎间盘突出症：轴性负荷痛— 久坐、行、站诱发，平卧缓解神经卡压：持续、放散痛、夜间腰腿痛原因01 腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结小结 05典型病例04腰腿痛诊断基本方法腰腿痛诊断基本方法 ①①根据病人主诉详细询问病史；根据病人主诉详细询问病史； ②②根据主诉和病史，进行重点体格检查；同根据主诉和病史，进行重点体格检查；同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统的疾病；的疾病； ③③根据体格检查后的初步诊断，进行必要的根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查；实验室检查和辅助检查； ④④ 必要时行诊断性神经阻滞和治疗。

必要时行诊断性神经阻滞和治疗 病史采集病史采集（一）一般资料；（一）一般资料；（二）病因或诱因；（二）病因或诱因；（三）病程；（三）病程；（四）疼痛的特征；（四）疼痛的特征；（五）既往史；（五）既往史；（六）个人史和家族史六）个人史和家族史 体格检查体格检查 除内科常规检查外，重点检查压痛点、结节、除内科常规检查外，重点检查压痛点、结节、条索等；条索等； 有无畸形、压痛点、腰椎的活动度等；有无畸形、压痛点、腰椎的活动度等； 三指触诊法三指触诊法特殊试验特殊试验（（1）梨状肌紧张试验）梨状肌紧张试验（（2）直腿抬高试验）直腿抬高试验 （（Laseque sign））（（3）仰卧挺腹试验）仰卧挺腹试验（（4）床边试验）床边试验（（5））4字试验字试验（（6）浮髌试验）浮髌试验正正　　常常异异　　常常（（7）膝腱反射）膝腱反射（（8）跟腱反射）跟腱反射（（9）足背伸肌力和伸胟肌力）足背伸肌力和伸胟肌力（（10）检查感觉、病理反射）检查感觉、病理反射定位诊断定位诊断 突出部位突出部位突出部位突出部位 腰腰腰腰3-43-4 腰腰腰腰4-54-5 腰腰腰腰5 5骶骶骶骶1 1 受累神经受累神经受累神经受累神经 腰腰腰腰4 4神经根神经根神经根神经根 腰腰腰腰5 5神经根神经根神经根神经根 骶骶骶骶1 1神经根神经根神经根神经根 疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位 骶髂部、髋部、骶髂部、髋部、骶髂部、髋部、骶髂部、髋部、大腿前外侧、大腿前外侧、大腿前外侧、大腿前外侧、小腿前侧小腿前侧小腿前侧小腿前侧 骶髂部、髋骶髂部、髋骶髂部、髋骶髂部、髋部、大腿和部、大腿和部、大腿和部、大腿和小腿后外侧小腿后外侧小腿后外侧小腿后外侧 骶髂部、髋部、骶髂部、髋部、骶髂部、髋部、骶髂部、髋部、大腿、小腿及大腿、小腿及大腿、小腿及大腿、小腿及足跟外侧足跟外侧足跟外侧足跟外侧 麻木部位麻木部位麻木部位麻木部位 小腿前内侧小腿前内侧小腿前内侧小腿前内侧 小腿外侧或小腿外侧或小腿外侧或小腿外侧或足背、包括足背、包括足背、包括足背、包括母趾母趾母趾母趾 小腿及足外侧小腿及足外侧小腿及足外侧小腿及足外侧包括外侧三足包括外侧三足包括外侧三足包括外侧三足趾趾趾趾肌力改变肌力改变肌力改变肌力改变 伸膝无力伸膝无力伸膝无力伸膝无力 母趾背伸无母趾背伸无母趾背伸无母趾背伸无力力力力 足跖屈及屈母足跖屈及屈母足跖屈及屈母足跖屈及屈母无力无力无力无力 反射改变反射改变反射改变反射改变 膝反射减弱或膝反射减弱或膝反射减弱或膝反射减弱或消失消失消失消失 无改变无改变无改变无改变 踝反射减弱或踝反射减弱或踝反射减弱或踝反射减弱或消失消失消失消失  全全面面诊诊断断 肌肌肉肉筋筋膜膜、、疤疤痕痕、、神神经经大大小小关关节节：：炎炎症症、、后后支支椎椎间间盘盘：：纤纤维维环环、、神神经经椎椎体体：：炎炎症症、、滑滑脱脱骶骶髂髂 髋髋 膝膝 踝踝关关节节后后腹腹膜膜：：炎炎症症、、占占位位 临床诊断四大要素症状症状—体征体征—证据证据—反应反应主诉主诉—体检体检—辅助检查辅助检查—治疗反应治疗反应疼痛部位性质 局部检查体征 影像学证据诊断性阻滞轴性负荷性痛轴性负荷性痛•腰臀腿后痛：腰臀腿后痛：纤维环，窦椎神经纤维环，窦椎神经•大腿大腿/小腿痛：小腿痛：突出物，脊神经（坐骨、股）突出物，脊神经（坐骨、股）•大小便无力：大小便无力：突出物，骶神经突出物，骶神经卡压性外周神经痛卡压性外周神经痛•椎间盘：根性神经痛、窦返神经•黄韧带：脊神经•竖脊肌：肋间神经、后支•横突间韧带：脊神经后支•梨状肌、孖肌、坐骨神经•髂棘肌、臀大/中肌：臀上皮N、股外侧皮N•耻骨肌、髂腰肌：股N、股外侧皮N•闭孔肌：闭孔神经•髂前上棘纤维管：股外侧皮N•髂腹股沟管：髂腹下神经、股外侧皮N辅助检查X线、B超、CT、MRI、红外热像、椎管特殊造影等；血常规、大小便常规、血生化、免疫、肿瘤指标等等。

腰腿痛原因01 腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结小结 05典型病例041.腰椎间盘突出症（腰椎间盘突出症（LDH））•腰扭伤史、腰腿疼痛•体格检查•X线检查、CT检查、MRI检查、神经肌电图2.腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症•间歇性跛行•X线检查、CT检查、MRI检查、造影3.腰椎结核腰椎结核•病史、午后低热•X线检查、MRI检查•化验室检查4.腰椎椎体肿瘤腰椎椎体肿瘤•病史•夜间疼痛加重•X线检查、MRI检查•化验室检查5.腰椎管内肿瘤腰椎管内肿瘤•病史•MRI检查、椎管造影•化验室检查6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎•病史•X线检查、CT检查•化验室检查7.股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死•病史•体格检查•X线检查、MRI检查•化验室检查8.骶髂关节炎骶髂关节炎•病史•体格检查•CT检查、MRI检查•化验室检查9.梨状肌综合征梨状肌综合征•病史•体格检查•MRI检查•化验室检查10.第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征•病史•体格检查•X线检查、MRI检查•化验室检查腰腿痛原因01 腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结小结 05典型病例04腰腿痛原因01 腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结￿05典型病例04详细收集病史、认真体格检查01 建立合理诊断程序、诊断标准02重视X线检查的诊断价值03充分利用综合资料05合理正确使用影像学检查04。