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LOGO,癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波 （epilepsy with continuous spikes and waves during slow sleep，CSWS）,西安市儿童医院,王治静,概述,癫痫伴慢波睡眠期持续棘慢波( CSWS) 1. 是一种少见的年龄依赖性儿童癫痫 2. 是儿童期发生的严重影响认知功能的癫痫综合征 3. 表现为癫痫发作、全面性脑功能减退及脑电图慢波 睡眠期持续性癫痫性电活动( ESES) 4. 发病率占儿童期癫痫的0. 2% ～ 0. 5% 5. 具有自限性，一般呈良性演变过程， ESES在青春 期前后消失，但神经心理学方面的预后并不乐观 6. 2001年ILAE将CSWS归为癫痫性脑病组，2010年 重新命名为癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波,病因,多数患者起病前神经精神发育正常 1/3～1/2的CSWS患儿有脑部结构病变，多见于神经系统查体和神经影像学异常，一些患者即使未见明确异常，也存在不同程度精神发育迟滞、预后差CSWS常见病因文献统计,ESES的机制,ESES的确切机制目前仍不清楚 ，推测有以下几个方面 ： 1．电状态的内源性自我维持机制 ①在脑内存在起搏性神经元 。

睡眠引起其固有节律释放 ②局部突触回路的形成是使电活动得以自我维持的重要条件之一 ③继发双侧同步化 限局性放电可通过皮层或皮层下结构的传导实现继发双侧同步化，是ESES广泛性棘慢波的基础 ④传出抑制，持续的电活动而不引起临床发作可能与睡眠引起的某种形式的传出抑制有关ESES的机制,2．睡眠触发机制 ESES和睡眠，特别是慢波睡眠有密切关系，推测调节睡眠的中枢神经递质或调质与棘慢波的产生和维持有关 3．脑的发育与成熟 ESES的年龄相关性起病与脑的发育有关 ① 一方面，脑发育的结构异常和组织错乱常成为产生癫痫的原因 ②另一方面，由于发育中的脑具有较强的可塑性，持续的异常电活动可能干扰处于敏感期的皮层功能的发育，特别是高级皮层的认知功能，导致认知缺陷ESES的机制,4．神经心理学损伤的机制 影响因素： 发病年龄， ESES持续的时间，累及的部位，棘慢波的数量等 其中ESES的持续时间和累及部位是决定神经心理学损伤症状及其程度的关键因素 机制： ① 阵发性癫痫性放电可干扰正常神经元之间的信息传递，导致一过性认知损伤 ② 持续的异常电活动则有可能改变正常的突触连接和神经回路，产生长时间的，甚至是不可逆的神经心理学损伤。

临床特点,北京大学第一医院小儿神经科收治16例CSWS患儿的临床资料总结 1.一般资料􀀂 16例CSWS患儿中男、女各8例 起病年龄3岁8个月~ 8岁4个月 5例为早产儿 2例有癫家族史 1例诊断为异型苯丙酮尿症 8例无特殊,临床特点,2.癫痫发作 16例均有癫痫发作，均有睡眠中的局限运动性发作，其中3例有局限性发作持续状态 清醒期发作表现为不典型失神、局限运动性发作各8例；肌阵挛发作、失张力发作各4例；全面强直－阵挛发作1例；3例患儿清醒期无癫发作临床特点,3.神经心理损伤及运动倒退情况 16例患儿起病前智力运动水平正常13例, 较健康同龄儿低3例 起病后16例患儿均有神经心理损伤和(或)运动倒退, 其中神经心理损伤、神经心理损伤并运动倒退各8例 神经心理损伤表现为记忆力下降、定向力障碍、语言障碍、攻击行为、注意力缺陷、计算力下降等 运动倒退表现为共济失调、偏瘫、精细动作差等 其中7例就诊因为神经心理损伤及运动倒退而非癫痫发作增加临床特点,4.头颅影像学检查 16例均行头颅MRI检查 8例存在异常, 包括大脑皮质发育异常、脑萎缩、双侧脑室后角异常信号各2例, 先天性胼胝体发育不良、双侧壳核后部异常信号各1例。

8例头颅MR I未见明确异常临床特点,5. EEG特征 16例清醒期均有限局性棘慢波发放其中4例在Rolandic区(双侧3例, 右侧1例)， 2例在双侧后头部， 余10例为多灶性(包括额区、Rolandic 区各6 例, 后颞区2 例, 前颞区1例) 睡眠期均有ESES现象慢波睡眠期（NREM 期)放电指数达50% ~ 95% 以上其中7例50% ~ 85%, 8例 85% ~ 95%, 1例 95%临床特点,CSWS的临床特征主要有以下三点 1.全面性和( 或) 局限性痫性发作 约80% 患儿有痫性发作，主要表现为睡眠中局限运动性发作、清醒期全面性发作，其中以失神发作最常见，失张力发作在诊断中具有特异性但患儿几乎均无强直发作临床特点,2. EEG 存在ESES 现象 其棘慢波指数( spike －wave index，SWI，即棘慢波持续总时间占非快速动眼睡眠时间的比例) 大于85%，多为额颞叶、额中央部放电 3. 全面性神经心理损伤和( 或) 运动倒退 主要为多动、共济失调、易激惹、失语、短期失忆等，且与起病前有无神经损伤无关，即一旦起病，就会有新的神经、心理损伤出现诊断标准,1. 全面和(或)局限性癫痫发作 2. EEG存在慢波睡眠期电持续状态( ESES)现象 3. 神经心理损伤和(或) 运动倒退。

其中EEG 存在 ESES现象是必备条件 4. 除外典型的Landau- K leffner综合征( LKS)及 儿童良性癫伴中央颞区棘波( BECT )变异型,J Appl Clin Pediatr， Vo l. 25 No. 24, Dec. 2010,鉴别诊断,CSWS、LKS 与ABECTS 临床特点比较,Epileptic Disord, Vol.14,No.1,March 2012,治疗,治疗原则为： ①控制癫痫发作 ②消除电持续状态 ③神经心理学康复治疗,1. AEDs （1）苯巴比妥（PB）、苯妥英（PHT）、卡马西平 （CBZ）、拉莫三嗪（LTG）及奥卡西平（OBZ） 等，因为此类药物可能减少癫痫发作，但也可能导 致持续ESES存在，应避免使用 （2）丙戊酸（VPA）、乙琥胺、托吡酯（TPM）或苯二氮 类药物治疗可能有效，部分改善ESES现象 （3）左乙拉西坦（LEV） Chhun S等在2011发表的一项安慰剂对照双盲交叉研 究表明LEV治疗CSWS ∕ ESES有效（41%～58%）， 引起广泛关注目前，LEV被认为是治疗ESES最有效 的AEDsEpileptic Disord, Vol.14,No.1,March 2012,治疗,（2）类固醇激素治疗 类固醇激素治疗为CSWS ∕ ESES最有效的治疗方法（ESES改善率65%～77%）。

目前，使用不同药物种类（甲基泼尼松龙、氢化可的松、泼尼松、促肾上腺皮质激素等）、药物剂量（大、中、小剂量）及用药疗程（短、中、长疗程）尚缺乏共识指南 其作用机制尚不十分清楚，主要认为激素具有抗感染、免疫调节与免疫抑制作用，以及通过抑制γ－氨基丁酸（ＧＡＢＡ）的再摄取，增强ＧＡＢＡ对海马的抑制作用，导致电兴奋性下降和放电活动减弱治疗,（2）类固醇激素治疗 复旦大学附属儿科医院神经科使用激素治疗方法具体为： 甲基泼尼松龙20 mg/kg·d，每天1次，冲击3 d、停4d为1个疗程，连续冲击3个疗程（3周）；继之口服泼尼松2mg/kg·d ，1个月 → 1.5 mg/kg·d ，1个月→1 mg/kg·d ，1个月 → 0.5 mg/kg·d，1个月 → 0.25 mg/kg·d，1个月16例CSWS应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗3个疗程( 1个疗程为甲泼尼龙20 mg · kg-1·d-1, 连用3 d, 之后口服泼尼松1.5~2.0 mg·kg-1·d-1 4 d后, 开始下一个疗程)3个疗程冲击治疗结束后均口服泼尼松1.5~2.0 mg·kg-1·d-1, 共4周,后逐渐减量, 总疗程0. 5 a以上。

13例在甲泼尼龙冲击疗程结束后癫发作控制, 2例癫发作减少50% 以上,1例癫发作略有减少 12例神经心理损伤及运动倒退情况明显好转, 2例略有好转, 2例较治疗前无变化 复查EEG, 多数患儿( 14 /16例) ESES明显改善其中2例异常放电基本消失, 6例NREM 放电指数下降50%, 6例NREM放电指数下降25%左右, 2例改善不明显治疗,（3）丙种球蛋白 （ IVIG ） 有报道IVIG用于CSWS ∕ ESES治疗，但仅少数（37%）反应良好，由于尚无临床对照研究，故其确切疗 效不清楚 （4）生酮饮食（KD） 近年来，有KD作为ESES治疗选择的报道2009年Nikanorova等对5例年龄8～13岁、对各种药物治疗无效的ESES患儿使用KD疗法，其中1例ESES现象缓解、1例SWI减少，其余3例无明显疗效 目前，对于KD治疗ESES的疗效不确定，尚须更多病例临床研究治疗,（5）外科手术 多处软脑膜下横切术（ＭＳＴ）对各种顽固性癫治疗有效 Loddenkemper等2009年报道6例采用大脑半球切除术、2例采用局灶切除术的ESES患儿疗效，其中大脑半球切除术6例术后抽搐终止、局灶切除术2例只有轻微抽搐发作，术后随访所有患儿EEG ESES 现象全部消失。

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