宫腔粘连的诊治.ppt

Ø 人工流产是避孕失败的补救措施人工流产是避孕失败的补救措施Ø 全球每年全球每年2500-55002500-5500万次流产，中国万次流产，中国10001000万次Ø 年轻未育妇女中有较高的重复人工流产率年轻未育妇女中有较高的重复人工流产率 . .19961996年郑州报道重复流产率年郑州报道重复流产率56.4%56.4%；； .1998.1998年北京报道重复流产率年北京报道重复流产率55.2%55.2%；； .2001.2001年全国年全国20-2520-25岁人流者中，岁人流者中，3/43/4未育，未育，重复流产率重复流产率32.4%32.4%；；Ø 宫腔粘连（宫腔粘连（IUA）是人工流产诸多并发症之一，严）是人工流产诸多并发症之一，严 重要影响女性生育重要影响女性生育现状：宫腔粘连概述Ø 发生率：发生率：1.37%1.37%Ø 概念：宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因概念：宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连Ø 影响：子宫内膜功能不全致经量少、不育、子宫内膜影响：子宫内膜功能不全致经量少、不育、子宫内膜异位症等异位症等Ø 研究表明不孕症中宫腔粘连因素占研究表明不孕症中宫腔粘连因素占6.3%6.3%宫腔粘连分型、分度 中央型中央型 粘连位于子宫前后壁粘连位于子宫前后壁 分型分型 周围型周围型 粘连位于子宫底或侧壁粘连位于子宫底或侧壁 混合型混合型 轻度轻度 <1/4<1/4宫腔宫腔 按范围分度按范围分度 中度中度≥≥1/4 1/4 且且<1/2<1/2宫腔宫腔 重度重度>1/2>1/2宫腔宫腔  宫腔粘连分型、分度根据欧洲妇科内镜协会分度标准：根据欧洲妇科内镜协会分度标准：ⅠⅠ度：多处纤维素样粘连带，两侧宫角及输卵管开口可见度：多处纤维素样粘连带，两侧宫角及输卵管开口可见ⅡⅡ度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见ⅢⅢ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁ⅣⅣ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁ⅤaⅤa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄ⅤbⅤb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失宫腔粘连病因 任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连 与妊娠有关的宫腔粘连占91%，常见于人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后，过度刮宫，将子宫内膜基底层刮掉 非妊娠引起的宫腔粘连占9%，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等。

宫腔粘连病因Ø 创伤创伤 反复多次长时间的宫腔手术，对子宫内膜基底反复多次长时间的宫腔手术，对子宫内膜基底层造成不可逆的破坏，纤维结缔组织增生，取代子宫内层造成不可逆的破坏，纤维结缔组织增生，取代子宫内膜膜Ø 感染感染 宫腔感染影响内膜的再生修复，促进组织粘连宫腔感染影响内膜的再生修复，促进组织粘连Ø 神经反射学说神经反射学说 刮宫时反射性痉挛，使无完整上皮的裸刮宫时反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分易于粘连露部分易于粘连临床表现Ø 月经异常（经量过少或闭经），占月经异常（经量过少或闭经），占68%68%Ø 妊娠相关问题和合并症：不育（占妊娠相关问题和合并症：不育（占43%43%）、自然流）、自然流 产（产（23%)23%)、早产（、早产（23%23%）、前置胎盘（）、前置胎盘（13%)13%)、异位、异位 妊娠（妊娠（12%)12%)等等Ø 疼痛疼痛 痛经少见宫颈内口阻塞可导致周期性腹痛痛经少见宫颈内口阻塞可导致周期性腹痛 诊 断 HSG HSG Ø 敏感性（敏感性（75-81%75-81%）、特异性（）、特异性（80%80%），阳性预测值），阳性预测值50%50%。

Ø 可作为可作为IUAIUA的首选方法，尤其是不育患者的首选方法，尤其是不育患者Ø 宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺损宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺损 的表现，引起很高的假阳性（的表现，引起很高的假阳性（39%39%）Ø 无法发现范围不大的膜状粘连无法发现范围不大的膜状粘连 诊 断 HSGHSG典型图片典型图片 宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则诊 断HSGHSG典型图片典型图片宫 腔 内 不 规 则 充 盈 缺 损诊 断 宫腔镜宫腔镜Ø 诊断诊断IUAIUA金标准金标准Ø 确诊病变位置、范围和性质，评估内膜情况确诊病变位置、范围和性质，评估内膜情况Ø 注意宫腔远端或宫颈的严密堵塞和粘连防碍注意宫腔远端或宫颈的严密堵塞和粘连防碍 宫腔镜对宫腔上段进一步探查宫腔镜对宫腔上段进一步探查  诊 断宫腔镜典型图片宫腔镜典型图片 诊 断 宫腔镜典型图片宫腔镜典型图片 诊 断 宫腔镜典型图片宫腔镜典型图片 混合型宫腔粘连，重度 诊 断 超声超声Ø超声成像是宫腔镜治疗超声成像是宫腔镜治疗IUAIUA前进行评估、诊断的重要检前进行评估、诊断的重要检查，尤其是阴道超声。

敏感性查，尤其是阴道超声敏感性52%52%，特异性，特异性11%-43%11%-43%三维超声敏感性和特异性分别提高到维超声敏感性和特异性分别提高到45-87%45-87%Ø超声子宫造影（超声子宫造影（SHGSHG）敏感性）敏感性75%75%，阳性预测值，阳性预测值43%43%，未，未广泛应用广泛应用 诊 断 超声超声子宫内膜厚薄不均，内膜线中断 诊 断 超声超声宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线消失 诊 断 宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不等量的较均匀的低回声子 宫 冠 状 切 面 三 维 图 治 疗Ø 无症状和生育要求的患者不需治疗；出现疼痛、月经无症状和生育要求的患者不需治疗；出现疼痛、月经异常（包括）宫腔积血）或生育相关的问题，则有治疗异常（包括）宫腔积血）或生育相关的问题，则有治疗指征指征Ø手术是唯一治疗方法，单纯药物治疗无效手术是唯一治疗方法，单纯药物治疗无效Ø治疗首要目的是恢复宫腔正常容积和形态，建立宫腔和治疗首要目的是恢复宫腔正常容积和形态，建立宫腔和宫颈管的正常沟通宫颈管的正常沟通Ø防止粘连复发的治疗也很重要防止粘连复发的治疗也很重要 治 疗Ø宫颈探查宫颈探查 适用于仅有宫颈狭窄而宫腔没有受累适用于仅有宫颈狭窄而宫腔没有受累 探针行宫颈探查和再通探针行宫颈探查和再通 盲目探查易致子宫穿孔盲目探查易致子宫穿孔 目前极少应用目前极少应用Ø 宫颈扩张和刮宫宫颈扩张和刮宫 宫腔镜广泛应用前常采用的方法宫腔镜广泛应用前常采用的方法Ø开腹手术开腹手术 仅用于无法用宫腔镜治疗或治疗失败仅用于无法用宫腔镜治疗或治疗失败 治 疗 宫腔镜下手术宫腔镜下手术 最主要的治疗，在具有放大作用的适时观察监控下进最主要的治疗，在具有放大作用的适时观察监控下进行微创操作。

粘连组织越靠近子宫侧壁、密度越高，手行微创操作粘连组织越靠近子宫侧壁、密度越高，手术越困难，出现并发症的风险越大术越困难，出现并发症的风险越大 包括宫腔镜剪刀分离法、使用能源系统的宫腔电切镜包括宫腔镜剪刀分离法、使用能源系统的宫腔电切镜切除法和激光光纤切除法有倾向于仅使用锐性分离粘切除法和激光光纤切除法有倾向于仅使用锐性分离粘连以避免能源系统对子宫的热损伤，或用于治疗严重的连以避免能源系统对子宫的热损伤，或用于治疗严重的IUAIUA治 疗 宫腔镜下手术，注意：宫腔镜下手术，注意： 1. 1. 减少出血，否则导致粘连复发减少出血，否则导致粘连复发 2. 2. 在原有粘连空间或空隙进行，避免在肌层造成假在原有粘连空间或空隙进行，避免在肌层造成假性通道或打开新的空间性通道或打开新的空间 3. 3. 避免子宫穿孔避免子宫穿孔 有多种监测方法，如术中腹部超声有多种监测方法，如术中腹部超声监测3 3度度IUAIUA患者宜采用腹腔镜监测患者宜采用腹腔镜监测 治 疗剪刀分离宫腔粘连剪刀分离宫腔粘连  治 疗针状电极分离宫腔粘连针状电极分离宫腔粘连粘连带针状电极辅助 治疗Ø 粘连复发率粘连复发率3%~23%3%~23% 药物促进内膜生长药物促进内膜生长 物理屏障保持宫腔形态物理屏障保持宫腔形态Ø 预防复发雌激素应用抗生素预防感染IUD Foely尿管 羊膜移植物支持屏障辅助治疗：高雌激素的应用Ø 目的目的 :通过大剂量的雌激素刺激通过大剂量的雌激素刺激,最大可能促进内膜的最大可能促进内膜的 修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘连修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘连.Ø 缺点缺点:口服药物对高危人群不适用口服药物对高危人群不适用,药物的副作用使病人药物的副作用使病人的依从性不高的依从性不高.但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足酚大大改善了此不足辅助治疗：IUDØ 目的目的 保持宫腔内的间隙，防止其再粘连保持宫腔内的间隙，防止其再粘连Ø 用法用法 和人工周期联合使用，三月后取出和人工周期联合使用，三月后取出Ø 缺点缺点 如再粘连时取出困难如再粘连时取出困难辅助治疗：Foley导尿管Ø目的目的 保持宫腔内的间隙，止血，防止再粘连保持宫腔内的间隙，止血，防止再粘连Ø用法用法 术后留置，注入生理盐水术后留置，注入生理盐水3-5ml3-5ml，隔日充水，隔日充水1 ml1 ml～～2 ml2 ml，充水总，充水总量量6 ml6 ml～～8 ml8 ml，，一周后拨除，一周后拨除，与人工周期联合使用与人工周期联合使用Ø缺点缺点 住院时间延长，上行性感染机会增多，宫颈机能不全的风险增住院时间延长，上行性感染机会增多，宫颈机能不全的风险增加，阻碍内膜的生长加，阻碍内膜的生长。

 预 防Ø宫腔粘连分离术后总体疗效不满意，术后妊娠宫腔粘连分离术后总体疗效不满意，术后妊娠率低率低Ø资料显示术后妊娠率资料显示术后妊娠率22-45%22-45%，分娩率，分娩率28-32%28-32%Ø预防预防IUAIUA非常重要，尤其是预防人流后非常重要，尤其是预防人流后IUAIUA 预 防1.1.几丁糖几丁糖Ø 有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活性Ø抑制成纤维细胞过度增殖，加速上皮细胞、内皮细抑制成纤维细胞过度增殖，加速上皮细胞、内皮细胞生长，降低粘连形成胞生长，降低粘连形成Ø抑菌，预防宫腔感染抑菌，预防宫腔感染Ø润滑、生物屏障、生物降解润滑、生物屏障、生物降解预 防2. 改进人流手术方式改进人流手术方式 避免过度吸（刮）宫，采用避免过度吸（刮）宫，采用B超介导下手术，进行孕超介导下手术，进行孕囊定位吸取，减少不必要的宫腔刮宫囊定位吸取，减少不必要的宫腔刮宫3. 人工周期治疗人工周期治疗 补佳乐补佳乐 1mg qd 1mg qd ×× 21d 21d 后后6 6天加用黄体酮胶囊天加用黄体酮胶囊100mg 100mg bidbid 促进内膜生长及恢复，减少因内膜基底层受损裸露形促进内膜生长及恢复，减少因内膜基底层受损裸露形成肌性粘连；改变宫颈粘液性状，防止细菌入侵，防止成肌性粘连；改变宫颈粘液性状，防止细菌入侵，防止宫腔粘连宫腔粘连预 防4. PAC4. PAC推广推广 即流产后计划生育优质服务即流产后计划生育优质服务 核心是让流产后妇女落实避孕措施核心是让流产后妇女落实避孕措施 发放宣传资料，提供咨询、避孕药具发放宣传资料，提供咨询、避孕药具 提供人性化服务提供人性化服务 受孕前预处理：月经中期受孕前预处理：月经中期B B超测子宫内膜厚度，如小超测子宫内膜厚度，如小 于于8mm8mm，视情况给与补佳乐口服，视情况给与补佳乐口服注意事项雌激素的雌激素的 禁忌症禁忌症知情同意知情同意沟通交代沟通交代加用阿司匹林加用阿司匹林以内膜形态补充厚度的不足以内膜形态补充厚度的不足。