病种付费14年 费用控制见实效.pdf

管理平台 加强科室之间联系，尤其是临床与 辅助科室的衔接，提高效率，减少 不必要的等待与花费；制定配套的 奖惩激励措施，使医务人员能够从 新政策中体会到权益和责任 制定合理支付标准的同时，对 个人负担进行了封顶，减轻了参保 人员的负担以阑尾炎病种为例， 病种支付额是31o0元，如按项目结 算，患者个人负担1570元，单病种 规定个人负担837元，每一例减负 733元截至2009年底，全市阑尾炎 手术按单病种结算9531人次，与实 施单病种之前相比，参保人员减负 1144万元 病种的医疗费用呈现明显下降 趋势，节约了医保资金截至2009 年底，全市推行的9个病种，降幅最 大的是胆囊结石，每例实发次均费 用比实施前降tk~3293元，降幅较小 的是白内障，每例次均费用也降低 了1231元 降低管理成本、提高管理水 平单病种实施后，解除了三个 病种付费1 4年 费用控制见实效 1996年，牡丹江市被国家确定 为第二批医疗保障制度改革扩大试 点城市之一试点期间，在医疗费 用结算上，主要采取“总额控制、 定额管理”的办法1997年1月1 日，牡丹江市在全市启动城镇职工 医疗保险，住院结算方式开始实行 病种付费办法。

l4年来，随着改革 的发展和市场医疗需求的变化，按 病种付费的范围不断扩大，由启动 初期的662种扩大到目前的830种， 确立了病种管理在医疗保险基金结 算中的主体地位，有效遏制了医疗 费用过快增长的势头，人均住院支 出呈现出缓慢增长态势 一、实施按病种费用结算方法 的要点和主要内容 牡丹江市按病种付费采取的主 要办法是：根据定点医院的评审等 级、疾病的种类及疗效对定点医院 实行“按病种费用结算，超支不 补、结余归院”的结算方式医院 的收入与每个病例及其诊断有关， 与医院治疗这个病例所花费的实际 成本无关，使医院失去了定价收费 的自主权，也使医院的收入方式发 生根本性改变，促进医院为了获得 利润，主动进行成本分析，降低成 本，尽量缩短住院天数，控制不合 理费用支出，提高诊疗水平，减轻 参保人员负担 不同等级的医院、不同的疗效 执行不同的费用标准达治愈疗 效，执行省定 标准 的上限值； 好转执行中限值(平均值)；未愈 执行下限值对特殊病种如恶性肿 瘤和心脑血管疾病，考虑到其费用 支出大、死亡率高的特点，规定经 治疗即使死亡也执行费用标准的中 限值 对有合并症患者的治疗按本次 收入院的单一临床第一诊断病种付 费；对 标准 未含的病种，原则 上以实际发生的费用作为结算依 据，但在结算时，须详尽查对病历 和结算单所记载的费用支出明细， 对查出的非医疗保险用药及其他非 医疗保险开支项目，医疗保险不予 付费。

目录的束缚，审核人员不再需要 关注诊疗过程中某种药品、某项 化验、检查、治疗的合理性，只 需按照所申报的病种给予支付， 可以从繁琐的审核中解脱出来 截至2009年底，涉及1 9个病种共 有78867份病历不用逐项审核另 外，审核内容有所扩展，从三个目 录的范围转向审核病例首页以及 了解国际疾病分类编码知识，为以 后业务拓展打好基础积累经验0 (北京市医疗保险事务管理中心孙茜) 医疗保险经办机构每月与定点 医院结算时，首先须调出住院职工 的病案进行逐一查对在无任何异 议的情况下，才能按病种费用标准 结算 参保职工同一病种十五日之内 二次返院，其第二次住院费用全部 由上次住院就诊的医院负担对弄 虚作假、人为的诊断升级、谎填疗 效、假住院、假出院以骗取高额结 算费用的现象，一经发现并查实， 除追回全部不合理支出外，还将对 当事者处以3～5倍的罚款、通报批 评直至取消定点医院资格 建立稽查制度，不断完善医疗 服务协议内容，建立健全实时监控 系统对稽查过程中的挂床住院、 挂床开药现象，一经发现并查实， 住院费用不予结算 根据物价指数和医疗收费标准 变化等因素，对现行的病种费用适 时进行调整 二、病种费用结算方式运行的 现状和主要问题 中圄茜壕保瑜 45 管理平台 按病种付费运行的现状：从近 人员的业务素质要求较高，管理成 要进行动态性调整，需与总量控制 三年医保住院病人统计数据看，人 本投入较大。

2．在执行中，定点机 等结算办法相配套，在基金总量上 均住院费用增幅不足2％，人均住 构想尽办法扩大使用统筹基金，大 控制基金支出 院费用支出保持在3500元左右，说 型设备检查、贵重医用材料日渐增 从总体来看，牡丹江市在实施 明按病种付费有较强的费用控制效 长，随意开大处方和病情不相关的 病种费用结算方面取得明显效果， 果 药，导致医疗扩张性消费严重 并将全面启动按病种付费的研究， 存在的主要问题有：1．按病种 3．由于病种费用结算方式自身的局 从健全费用支出监测体系、完善对 付费的测算工作量大、难度高，必 限性，导致在疾病诊断的相关分组 定点医疗机构费用支出审核、建立 须结合当地参保人员结构、基金收 分类方面不够细化，须进一步补充 病种费用结算标准动态调整机制等 缴总量和医疗技术水平等实际情况 病种种类4．随着物价指数及医疗 方面完善按病种付费方式攀 开展，对医疗保险经办机构工作 收费标准的变化，病种费用标准需 (牡丹江市医疗保险局潘利) 弼 —～一一一 病种定额结算三方受益 齐齐哈尔市启动城镇职工基本 医疗保险制度以来，一直实行单病 种定额结合最低住院日的结算办 法运行十年来，收效明显。

一 结算原则的制定 以 黑龙江省病种质量控制标 准》为基础，确定出入院指征和疾 病诊断标准，结合当地医保启动之 前3年各病种平均费用(剔除医疗 保险不予支付的费用)及平均住院 日，通过将数据进行统计学的科学 处理，制定出单病种限额和最低住 院日 规定二级医院病种结算标准 (起付线)在三级医院病种结算 标准基础上下浮10％；一级医院在 二级医院病种结算标准基础上下浮 10％一级、二级、三级医院起付 线和自付比例有所差别 规定只有参保患者当次住院发 生记入统筹费用的额度达到病种结 算标准的90％时，才能按病种限额 结算该结算方式能够使定点医疗 机构的平均超支和结余基本平衡， 并能够保证参保患者的基本医疗需 求和统筹基金平稳运行 将大型高新、高额仪器检查和 治疗项目列入特殊检查和特殊治疗 项目，其费用不计入单病种定额结 算标准内，按一定比例单独支付 由于住院患者的病情特殊，其 住院个体的医疗费用超过了病种结 算标准的20％，定点医疗机构可以 申请费用追加 每年根据实际运行情况、临床 新技术应用情况对病种标准进行相 应的调整和完善目前制定病种结 算标准859种 二、具体结算办法 达到最低住院日并且医疗费用 大于病种结算标准的90％，按病种 标准结算。

达到最低住院日并且医 疗费用小于病种结算标准的90％， 按实际费用结算；未达最低住院日 并且医疗费用大于病种结算标准， 按病种标准结算；未达最低住院日 并且医疗费用小于病种结算标准， 按实际费用结算；医疗费用过高且 符合申请费用追加条件的超支病 例，由定点医疗机构提出费用追加 申请，医保专业人员对超支病历进 行审核，不合理的超支费用不予补 结，合理的超支费用补结70％，疑 难、危重、少见病例及多种疾病并 存的给予l 00％结算；对于病种结算 标准没有包含的疾病，将比照相近 病种的结算标准或根据具体审核情 况予以结算 三、建立管理保障机制 齐齐哈尔市建立了一支专业性 强的医疗审核队伍和执法严明的医 疗稽查队伍并设立了医疗结算部 门审核、稽查、结算是医疗费用 支付过程中的三个重要环节，三方 形成良性的配合制约机制，保证了 基金的合理支出 四，结算办法运行收效 单病种限额结合费用追加的结 算方式调动了各级医疗机构的积极 性一些先进的医疗技术如介入治 疗、器官移植、心胸外科等手术， 由于有了医疗保险的保障，在本地 区逐渐开展起来，不仅提高了医疗 技术水平，也减少了转诊医疗费用 46 WWW zgylbx。