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残疾人专职委员培训教程精神残疾人 主讲 姚贵忠北大六院副院长、主任医师第一节 概 述精神残疾是指各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于病人的认知、情感和行为障碍，影响其日常生活和社会参与根据第二次全国残疾人抽样调查，精神残疾人有614万，占残疾人总数7.40%我国的《精神卫生法》于2012年10月26日经全国人大常委会通过，2013年5月1日起正式实施，今后对于精神疾病的诊断、治疗、精神残疾的鉴定都必须严格按照相关法律执行所以精神残疾的鉴定和等级划分首先要在经专业机构诊断为精神疾病一年后，再次确诊精神疾病未痊愈的前提下做出下面我们简单了解一下精神残疾等级划分的一些知识：关于WHO-DAS分数：WHO-DAS值是应用世界卫生组织残疾评定量表（ WHO Disability Assessment Schedule)评估残疾人残障程度得出的值，这个量表可以将残疾人因身体、精神和环境影响产生障碍的程度进行量化，比如，在评估时会问到残疾人在“完成基本家务活动”、“很好地完成重要的家务活动”的障碍程度，如果是轻度则记1分，依此类推至极重度为5分，这样残疾人残障程度评估随意性大的问题就得到了比较好的解决，可以更准确、更公平地评估残疾人在一定环境下的障碍程度。

18岁以上的精神障碍患者根据WHO-DAS分数和下述的适应行为表现,18岁以下者依据下述的适应行为的表现,把精神残疾划分为四级精神残疾一级：WHO-DAS值≥116分，适应行为严重障碍；生活完全不能自理，忽视自己的生理、心理的基本要求不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物需要环境提供全面、广泛的支持，生活长期、全部需他人监护精神残疾二级：WHO-DAS值在106—115分之间，适应行为重度障碍；生活大部分不能自理，基本不与人交往，只与照顾者简单交往，能理解照顾者简单的指令，有一定学习能力监护下能从事简单劳动能表达自己的基本需求，偶尔被动参与社交活动；需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需他人照料精神残疾三级：WHO-DAS值在96—105分之间，适应行为中度障碍；生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能表达自己的情感能独立从事简单劳动，能学习新事物，但学习能力明显比一般人差被动参与社交活动，偶尔能主动参与社交活动；需要环境提供部分的支持，即所需要的支持服务是经常性的、短时间的需求，部分生活需由他人照料精神残疾四级：WHO-DAS值在52—95分之间，适应行为轻度障碍；生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有时忽略个人卫生。

能与人交往，能表达自己的情感，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差；偶尔需要环境提供支持，一般情况下生活不需要由他人照料第二节 常见精神残疾障碍一、孤独症孤独症是一种发生在儿童早期的广泛性发育障碍性，多数患儿病于36个月之前，部分患儿起病前有一段正常发育阶段，但也有患儿出生后不久即表现出异常基本临床特征为三联征，即社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄以及刻板、单一的行为方式社会交往障碍婴儿期起病的孤独症患儿表现为目光回避，对人的声音缺少兴趣，没有期待被抱起的姿势或抱起时全身松软，身体僵硬或不愿与人贴近在儿童早期，患儿仍回避目光接触，呼之常无反应，对父母不依恋，缺乏与其他儿童在一起或一起玩的兴趣，甚至可能主动回避在儿童中期,患儿对父母可能产生依恋，但大多数患儿对集体游戏仍缺乏兴趣，不能建立伙伴关系随着患儿的进一步成长，患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍明显缺乏与人主动交往的兴趣和行为病情较轻的患儿可能出现对友谊的渴望，但因为对社交常情缺乏理解，常会做出一些与社交常情相违背的事情，从而阻碍友谊的建立和发展成年后，患儿仍缺乏社交技能，难以建立恋爱关系和结婚。

交流障碍1.非言语交流障碍 孤独症患儿通常以哭、尖叫或拉着大人手走向想要的东西，表示他们的需要常常不会点头、摇头或适当的手势，表情常显淡漠2.言语交流障碍 孤独症患儿言语理解不同程度受损，言语发育也存在障碍患儿通常说话晚，有些患儿2—3岁前有表达性言语，但以后逐渐减少，甚至消失；有些患儿终生无言语 患儿在言语形式、内容上也存在异常,常存在模仿言语（即板刻或延迟刻板重复言语或自我剌激言语），语法结构和人称代词常常错用，语调、语速、节律、重音等方面也存在异常虽然部分患儿有言语，但言语运用能力常受损，也不会主动与人交谈，不会提出或维持话题，交谈时常依靠刻板重复的短语，只会反复纠缠同一话题，不注视对方，也不在意对方的反应不寻常的行为模式孤独症患儿刻板地要求日常生活常规，如物品的摆放位置、行走的路线等一成不变，如发生细微变化即会拒绝、烦躁不安兴趣也较狭窄，并且存在不寻常的兴趣和非同一般的游戏方式，如迷恋于看旋转的物品，玩汽车总是倒过来转轮子玩等对一些古怪的物品可能产生强烈的依恋患儿常常会出现一些刻板重复的动作及奇特怪异的行为，如重复蹦跳，将手放在胸前凝视，或将手放在头、胸前扑动等，并可能持续地关注于物体的某些非主要特性，如去闻不该闻的物品成反复地触摸光滑的物体。

有的患儿痛觉迟钝，有的患儿对某些频率的声音特别敏感智能和认知障碍孤独症患儿中，约50%智商低于50，约25%智商为50—69，约25%智商高于或等于70患儿能力发展不平衡，音乐、机械记忆、计算能力相对较强其他表现孤独症患儿的情感表达可能平淡、过分或不适切，情绪经常不稳定年幼儿常常活动明显过多，在青少年时期后倾向于活动过少约1/3—1/4患儿合并癫痫二、精神分裂症该障碍临床症状多种多样，十分复杂，并在不同类型和不同临床阶段均有较大差异，下面介绍精神分裂症最常见的特征性精神症状感知觉障碍：精神分裂症患者在早期可能表现出特殊的躯体不适感、头部重压感、脑内屏障感、体内液体流动感等异样的精神症状，有的病人可能出现对时间、空间、距离、大小等感知觉异常，如对距离的远近、物体的大小以及个体的变化等更特征性的是幻觉，尤其是命令性幻听、评论性幻听等思维障碍：包括内容障碍，如妄想和超价观念；思维联想障碍，如思维松弛、思维破裂、思维中断、思维云集(或强制性思维）；思维逻辑障碍，如象征性思维、语词新作和诡辩性思维等情感活动障碍：多数精神分裂症的患者可能表现出情感反应迟钝，情感活动和心境不协调，不能运用细腻的情感关心亲人，对周围事物和环境缺乏兴趣。

少数病人的情感活动受到比较严重的损害，临床表现为情感淡漠或情感倒错意志行为障碍：部分患者在疾病早期表现出适应能力降低，社交活动减少，随着疾病的发展，多数患者在幻觉、妄想和言语运动性兴奋症状的支配下，行为活动过度增强，但在慢性期的病人往往出现社会行为的减少和社交能力的退缩其它常见的特征性精神症状：思维被洞悉(或内心被揭露感）、被控制体验等三、酒与药物依赖在目前的精神病学分类体系中被统一命名为 “精神活性物质所致的精神障碍”，所谓精神活性物质是指来自体外的可显著影响精神活动的各种物质一般包括以下几类：酒精主要指酒类饮料，包括啤酒、果酒和蒸馏酒（白酒）鸦片类有合法与非法两类,非法鸦片类物质包括鸦片、海洛因;合法物质主要在医疗中用以镇痛、麻醉、止咳，如度冷丁、吗啡、镇痛新、芬太尼、安那度、可待因等大麻类镇静催眠剂包括巴比妥类及安定类药物可卡因酒与药物依赖可以导致各种精神症状，与精神分裂症很类似，如幻听等，这里不再赘述四、老年痴呆分为阿尔兹海默病和血管性痴呆阿尔兹海默病本病起病潜隐，慢性进行性病程，临床表现为持续性进行性记忆减退和智力减退等认知障碍，伴有言语视空间功能障碍（一种言语、视觉空间功能的障碍表现）、人格改变及情感障碍。

早期可仅有记忆困难和轻度健忘，病人可保持一定的社交能力，故家属不在意，认为属正常老人表现，难以早期发现当环境改变，或遇到精神打击后症状明朗化才引起注意此病的早期表现为近事遗忘和性格改变再进一步发展会出现理解、判断、计算及智能全面下降，导致不能工作或家务，丢三落四，随做随忘，连简单的饭菜都不会做，甚至刚吃完饭又要进食，远记忆力也受损，记不清重大事件发生的时间，说不出自己的经历和出生年月，连亲人名字、岁数都记不清病人视空间功能也同记忆力一样受损，如：在熟悉的环境中迷路，出门找不到家，在家中找不到厕所，常走错房间，并可出现错构、虚构现象，有的患者可伴有被窃妄想、被害妄想、嫉妒妄想等精神病性症状情感一般是淡漠、呆滞少语，也可为欣快焦虑、抑郁和易激人格改变是本病最常见的表现开始时主动性不足，活动减少，孤独，对新环境难以适应，对周围环境兴趣减少，对人缺乏热情，以后兴趣范围越来越窄，对人冷漠，对亲人也漠不关心，易激惹为小事发大脾气,无故打骂家人，进而缺乏羞耻感，不注意卫生，乱收集废物视为珍宝，并将这些物品藏在身上和屋中的不同角落，病情更重时，可当众裸体，随处大小便，甚至发生违法行为睡眠障碍也是伴随症状之一。

晚上出现睡眠倒错，到处乱走，乱翻东西，喊叫白天则萎靡不振，瞌睡打盹部分病人在躯体疾病诱发下可出现意识障碍，如：意识模糊或谵妄状态，少数患者当谵妄状态消失后显露出痴呆状态抽搐可发生于疾病晚期血管性痴呆血管性痴呆系指由脑血管障碍引起，以痴呆为主要临床相的疾病名称临床表现主要为早期症状、局限性神经系统症状和痴呆症状早期症状表现为脑衰弱综合征：头痛、头沉、眩晕、站立时头晕，非旋转性眩晕、肢体麻木、失眠、耳鸣、心悸、注意力不能集中、情绪不稳、情感脆弱、记忆力下降等由于梗塞的部位不同，可有多种感觉或运动障碍，较突出的有假性球麻痹、构音障碍，吞咽困难，面瘫，失语，肢体活动障碍，癫痫大发作及大小便失禁等有的可出现短暂脑缺血发作，也可伴有意识障碍或精神症状痴呆症状出现的早期患者有自知力，为记忆力下降着急、求治，并采取补救措施，如使用备忘录等虽然记忆力下降，智力也下降，但生活自理能力、理解、判断力及人格可保持相当长时间，此称为局限性痴呆或腔隙痴呆随着脑血管病的反复发作，痴呆呈阶梯样加重，最终成为严重痴呆五、情感性精神障碍抑郁障碍抑郁心境：是抑郁障碍的特征性症状(约90%多），情感基调低沉、悲伤、绝望主诉生活没有意思，没有精神，高兴不起来。

病人终日忧心忡忡，度日如年，痛苦难熬在抑郁心境的背景上可出现焦虑、激越症状病人表情紧张、坐立不安、惶惶不可终日有的病人则表现明显易激惹性兴趣减退：病人不能体验乐趣，兴趣索然，活动减少， “体验不出感情”，变得麻木等精力下降：主观感到精力不足、疲乏无力、日常活动逐渐变得被动以后越来越无精打采，衣着小事都感到费劲，丧失主动性和积极性自我评价低：病人过分贬低自己，总用批判的眼光和消极否定的态度看待自己的现在、过去和将来把自己说得一无是处，无用感，无价值感，强烈的内疚和自责此时，可出现罪恶妄想、贫穷妄想、疑病妄想和虚无妄想精神运动性迟滞：是抑郁症的典型症状之一病人的整个精神活动呈显著、持久、普遍的抑制注意困难，记忆力减退，脑子迟钝，思路闭塞，联想困难表现言语减少、音调低沉、行走动作缓慢自杀观念和行为：抑郁症患者的自杀率比一般人群高20倍，自杀是抑郁症最危险的症状，应提高警惕自杀连同其亲属（多为伴侣或小孩)一起死于非命者称为扩大自杀，在日本可见成双自杀或双亲与小孩扩大自杀我国扩大自杀者较罕见昼夜节律：病人心境有昼重夜轻的变化，是抑郁症的典型症状发生率约为50%躯体或生物学症状情绪反应不仅表现在心境上，而且总是伴有机体的某些变化，如口干。