第十六单元冠状动脉粥样硬化性心脏病.doc

第十六单元　冠状动脉粥样硬化性心脏病　　该部分是我们学习的重点，平均每年有6道题，有些内容一门课也才6道题我将详细讲解历届考试真题（无“协和习题”字样）和协和医大习题集（标有“协和习题”字样），并列出习题集中的知识点十六、冠状动脉粥样硬化性心脏病　　（1）危险因素（2）缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）（3）心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗（4）不稳定型心绞痛的处理原则（5）急性心机梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症（6）急性心肌梗死的治疗原则（7）急性心肌梗死所导致心力衰竭的Killip’s分级　　动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见而重要的类型本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以冠状动脉、脑动脉及主动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果动脉粥样硬化多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性本病常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病等脑力劳动者较多见，对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一　　冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是全身动脉粥样硬化中最易受累的动脉，同时也是引起心肌病变的最常见病因；另外冠状动脉痉挛也可以导致心肌缺血缺氧或坏死，故二者统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

　　急性冠状动脉综合征的临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（ST段抬高或非ST段抬高）或心源性猝死，约占冠心病的50%以上　　协和习题4.缺血性心脏病最常见的病因是　　A.主动脉瓣狭窄　　B.心肌肥厚　　C.严重贫血　　D.冠状动脉粥样硬化　　E.主动脉瓣关闭不全　　答案：D　　【答疑编号：针对该题提问】　　协和习题7.动脉粥样硬化导致器官病变最常见的是哪一类　　A.肾动脉　　B.肠系膜动脉　　C.冠状动脉　　D.脑动脉　　E.下肢动脉　　答案：C　　【答疑编号：针对该题提问】　　协和习题6.引起心肌病变的各种病因中，目前国内外最常见的是　　A.原发性心肌病　　B.冠状动脉粥样硬化性心脏病　　C.病毒性心肌炎　　D.风湿性心肌炎　　E.中毒性心肌炎　　答案：B　　【答疑编号：针对该题提问】　　协和习题33.男性，68岁，体检：心底部有舒张期吹气样杂音，以胸骨右缘第二肋间最响，血压l70／90mmHg，胸片示主动脉增宽、扭曲，心影靴形最可能诊断　　 A风湿性主动脉瓣关闭不全　　 B先心病，二叶式主动脉瓣　　 C主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全　　 D肺动脉高压，主动脉瓣关闭不全　　 E高血压性心脏病　　答案：C　　【答疑编号：针对该题提问】　　　　一、危险因素　　【考点】冠心病的危险因素中，以高血脂、高血压、高血糖为重要。

　　动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生这些因素称为危险因素，包括　　1.年龄：本病多见于40岁以上的中、老年人　　2.性别：本病男性多见，男女比例约为2:1，女性患者常在绝经之后　　3.血脂异常：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）、载脂蛋白B及载脂蛋白A增高，高密度脂蛋白（HDL）减低　　4.血压：本病60%～70%有高血压，高血压者较血压正常者高4倍收缩压和舒张压增高都与本病有关　　5.吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比　　6.糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍糖耐量减退者颇常见　　7.体重：超标准体重的肥胖者（超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖）易患本病　　8.职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作　　9.饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常　　10.遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病　　11.性格：A型性格　　其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、衣原体感染等。

　　　　二、缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）　　【考点】.缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准 　　㈠原发性心脏骤停：原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起；没有可以作出其他诊断的依据如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的　　㈡心绞痛：　　①劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失　　劳累性心绞痛可分为三类：　　a.初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月之内　　b.稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上　　c.恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重　　②自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解未见酶变化心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变自发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心绞痛合并存在。

自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现包括四种类型：　　①卧位型心绞痛（angina decubitus）亦称休息时心绞痛指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关　　②变异型心绞痛（Prinzmetal‘s variant angina pectoris）本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，与活动无关，但发作时心电图表现不同，且发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，常称为变异性心绞痛而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。

但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗塞心绞痛发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，aVL ST段稍压低，V2V3V5V6 T波增高心绞痛发作过后上述变化消失首选药物为钙离子拮抗剂　　③中间综合征（intermediate syndrome亦称冠状动脉功能不全（coronary insufficiency）指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间，常是心肌梗塞的前奏　　④梗塞后心绞痛（postinfartion angina）在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能　　协和习题29.男性59岁，诊断为急性前壁心梗，经治疗病情稳定，l个月后又出现心绞痛，这类病人易发生　　A.心力衰竭　　B.心律失常　　C.室壁瘤　　D.再梗死　　E.栓塞　　答案：D　　【答疑编号：针对该题提问】　　男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。

与活动无关每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高首选治疗的药物是 　　A.硝酸酯类 　　B.β受体阻滞剂 　　C.钙离子拮抗剂 　　D.洋地黄类 　　E.乙胺碘呋酮 　　答案：C 　　【答疑编号：针对该题提问】　　试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂　　协和习题36.男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次/分，早搏4—5次/分，血压160/95mmHg，心电图Ⅱ、Ш、aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是　　A.减慢心率，降低心肌耗氧　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血　　C.缓解冠脉痉挛　　D.提高血压，改善心肌灌注　　E.增快心率，消除早搏 　　答案：C　　【答疑编号：针对该题提问】　　协和习题岁男性，无明显劳累诱因突然胸痛，持续时间较久，拟诊变异型心绞痛，以下心电图哪项支持诊断　　波高耸　　波低平　　C.病理性Q波　　段压低　　段抬高　　答案：E　　【答疑编号：针对该题提问】　　共用题干（55—56题）　　男性，45岁。

l年来反复发作胸骨后疼痛，发作和劳累关系不大，常在面迎冷风急行时或凌晨5时发作发作时含硝酸甘油可缓解平时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低发作时心电图正常　　协和习题55.最可能的诊断是　　A.劳力型心绞前　　B.变异型心绞痛　　C.急性心肌梗死极早期　　D.心绞痛合并心包炎　　E.卧位型心绞痛　　答案：B　　【答疑编号：针对该题提问】　　（55～56题共用备选答案） 　　A.近3个月内劳力诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求增加 　　B.心绞痛发作与体力活动无关，可出现短暂ST段抬高 　　C.心绞痛的发作与劳累有关，其性质在1～3个月内无改变 　　D.既往无心绞痛或心肌梗死病史，近1～2个月内劳累时出现心绞痛 　　E.劳累和休息时均可出现的心绞痛 　　55（2004-548）.稳定型心绞痛 　　答案：C 　　【答疑编号：针对该题提问】　　56（2004-549）.恶化型劳力性心绞痛 　　答案：A　　协和习题35.男性，65岁，高血压10年，近半年经常半夜胸闷、胸痛，心电图：V1～V3导联ST段下移，诊断为　　A.早期左心衰　　B.变异型心绞痛　　C.卧位型心绞痛　　D.食管裂孔疝　　E.混合型心绞痛　　答案：C　　【答疑编号：针对该题提问】　　协和习题47.女性，48岁，问：发心前区闷痛1个月，常夜间发作。

发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬，考虑为冠心病心绞痛，缓解期治疗最好选用哪种药物　　A.长效硝酸甘油　　B.心得安　　C.潘生丁　　D.消心痛　　E.地尔硫卓　　答案：E 　　【答疑编号：针对该题提问】　　（三） 心肌梗死：　　①急性心肌梗死：急性心肌梗死的临床诊断常根据病史、心电图及血清酶的变化而作出　　i.病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛有时，病史不典型，疼痛可以轻微，甚或没有，可以主要为其它症状　　ⅱ.心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：a 静止的损伤电流；b T波对称性倒置；c 单次心电图记录中有一病理性Q波；d 传导阻碍　　ⅲ.血清酶：a.肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和随后降低这种变化，必须与。