4例造口皮肤粘膜分离的护理.doc

13 例肠造口皮肤粘膜分离的护理分析报告肠造口手术是结、直肠肿瘤的主要治疗方法之一，可以是永久性的，也可以是临时的国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%,国内文献报告为16.3%～53.8%,平均20.8% [1]造口本身已使患者生活不便,再加上造口术的并发症,更会增加患者痛苦,其生活质量必然会受到影响肠造口皮肤粘膜分离是肠造口术后并发症之一，指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离2009年2月至2010年10月我们治疗护理了3例造口皮肤粘膜分离的患者，现分析报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：2009 年 2 月～2010 年 10 月 有 3 例肠造口皮肤粘膜分离的患者年龄 45～84 岁，平均年龄 66.7 岁，均为女性其中结肠癌 2 例，结肠癌伴肠梗阻 1 例3 例患者手术后均有不同程度的营养不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L1.2 手术方法：3 例患者中，1 例行结肠癌根治加乙状结肠造口术，2 例行结肠癌根治加回肠造口术1.3 造口皮肤粘膜分离的情况：病例 1，女，71 岁，住院号：488762，分离范围 5-7 点钟位置，1.5cm×1.0cm；病例 2，女，45 岁，住院号：412885，分离范围 6-9 点钟位置，1.0cm×1.0cm。

病例 1、2 均为红色组织病例 3，女，84 岁，住院号：493735，分离范围 1-4 点钟和 7-12 点钟位置，其中 1-4 点钟位置 2.0cm×2.0cm，7-12 点钟位置 2.0cm×1.5cm，75﹪黄色组织，25﹪红色组织同时伴有造口旁减张缝合处 2.0cm×2.0cm×3.0cm 的溃疡，100﹪黄色组织3 例患者出现时间均在术后 4-7 天2 护理：2.1心理护理：告知患者，皮肤黏膜分离是肠造口术后的并发症之一，如果得到及时、恰当的处理，愈合很快在护理中，加强与患者沟通，树立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合2.2肠外营养（PN）护理：（1）评估患者的营养状况，及时纠正低蛋白血症，3例患者术后均采取中心静脉置管肠外营养（PN） 在严格无菌技术操作下行中心静脉置管，穿刺成功后, 保持置管部位的清洁干燥, 每周换药2～3次2）掌握全肠外营养配制的原则专人配置，严格无菌操作以葡萄糖―脂肪双能源,常规给予钾、钠、钙、镁、磷制剂补充电解质和补充维生素;应用平衡氨基酸提供氮源,在开始3天，每天检测血电解质加肝、肾功能，稳定后每周测1～2次 （3）输注时要制定输液计划，保证液体在24小时内均匀输入，如果输入过快或浓度过高,加上手术及创伤后机体产生应激性反应, 极易引起血糖代谢紊乱,发生高血糖，检测血糖每日4次至平稳。

糖尿病患者术后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平 （4）中心静脉置管期间，注意局部有无红肿、分泌物等感染征象，如寒战、高热等，应拔管，将导管尖端0.5～1㎝处剪断作细菌培养 （5）应用白蛋白、血浆、输血等，白蛋白均升至正常范围，全身营养状况得到改善2.3 造口护理：（1）术后注意观察造口情况，外置肠管与皮肤附着是否正常 （2）病例1、2属表浅皮肤粘膜分离，伤口浅小，生理盐水清洗，无菌纱布抹干，局部使用溃疡粉，再粘贴康乐保5900造口袋 （3）病例3属深层皮肤粘膜2分离，有感染存在，彻底清除坏死组织后，用生理盐水清洗，无菌纱布抹干使用AQUACEL○R Ag（爱康夫银） ，感染控制后改用藻酸盐敷料填充（敷料更换频率根据造口袋粘贴情况而定） ，再用剪下的造口底板覆盖，造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋由于该病例伴有造口回缩，我们使用的是康乐保二件式凸面底板同时还伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，我们先处理该处伤口：清除坏死组织，用生理盐水清洗，用AQUACEL○R Ag（爱康夫银）填塞，再用剪下的造口底板覆盖，然后造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋，注意将溃疡处覆盖在造口底板下。

（4）造口袋的粘贴：注意造口底板剪裁时，底盘开口大小比突出的肠乳头大2-3mm,从下往上贴， 要能够遮盖皮肤粘膜分离处, 避免肠排泄物继续污染伤口 （5）造口袋应透明便于观察，视伤口渗液及造口袋的粘贴情况酌情更换敷料及造口袋底板6）伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理 2.4腹部切口护理：为避免腹部切口污染，同时进行腹部切口换药和更换造口袋时，应先予切口换药，遵循无菌操作原则，保护伤切口免受污染，予密封性敷料保护（我们使用的是墨尼克超薄敷料），然后再行更换造口袋术后常规使用腹带，减轻腹部切口及造口周围的张力3结果：本组病例中，表浅皮肤粘膜分离（病例1、2），7-10天愈合，未发生造口回缩及造口狭窄；深层皮肤粘膜分离1例（病例3）15天愈合，其伴有的造口旁溃疡10天愈合，其造口回缩与肠系膜过短影响手术有关，术后即出现，与造口皮肤粘膜分离无关4讨论：造口皮肤粘膜分离发生在张力过高的情况下建成的造口中，常见原因多为局部感染、腹胀、手术前放疗和营养差 [2];肥胖、糖尿病患者易发生组织愈合不良而致造口皮肤粘膜分离本组病例中均有不同程度的营养不良，护士在肠外营养期间要加强胃肠功能的监测，每天评估胃肠功能的恢复情况，为医生及时调整肠外营养的方案及患者的饮食种类提供依据。

湿性愈合理论和新型造口产品的运用，有效地解决了造口护理难题1）病例 1、2 中我们使用了溃疡粉，它属于粉末状亲水性敷料,它的主要成份是羧甲基纤维素(CMC)CMC 含有亲水性粒子,与水反应形成凝胶,阻断了肠造口排泄物对皮肤创面的刺激,达到止痛的效果,同时含有软化纤维原,能进行自溶性清创, 并能刺激新的血管组织生长,促进上皮的愈合 [6]2)病例 3 同时伴有造口旁减张缝合处 2.0cm×2.0cm×3.0cm 的溃疡，溃疡距造口仅 2cm,护理的难点在于既要做好肠排泄物的收集，防止污染手术切口，这势必要将造口袋底板完全覆盖溃疡，而该处溃疡是感染伤口又不能密闭，我们运用了湿性愈合理论，使用了抗感染敷料 AQUACEL○R Ag（爱康夫银） ，取得了良好的效果，AQUACEL○R Ag由羧甲基纤维素钠和 1.2%银离子组成最大含银量为 12mg，银离子有杀灭并抑制细菌的作用 [3～4] ，有助于产生一个抗菌环境 [5]该敷料能在吸收伤口渗液后，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免死腔形成，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除3)病例 3 属结肠造口，有造口回缩，一件式造口袋不能解决侧漏问题，我们采用造口凸面底板并配合防漏膏、造口腰带的使用，起到了有效地收集肠排泄物。

该患者出院时完全康复，且能自行更换造口袋，门诊随访无造口皮肤并发症传统处理造口皮肤粘膜分离的并发症时，常规禁食，局部用碘伏湿敷，使3用氧化锌软膏等，既无法正确粘贴造口袋，又不能及时收集肠排泄物，这样不仅使原有的皮肤粘膜分离加重，而且又会造成新的造口并发症，如造口周围粪水性皮炎吸引器负压持续吸引肠排泄物，既增加了患者的痛苦，又增加了护理的负担，严重影响患者生活质量，甚至使患者丧失生活的信心湿性敷料及新型造口产品的运用，有效解决了以上问题，增加了患者的舒适度，增强了患者回归社会的信心我国有100万余造口人，每年约增加10万人我们成立了造口联谊会，为造口人尽快融入社会作出努力但是在护理实践中我们发现患者社会适应能力较差，如何建立评价造口人社会适应能力量表并全面推开是我们努力的方向同时，在使用湿性敷料处理患者的伤口过程中，部分医生、护士不能完全理解，造口治疗师应进一步发挥作用，做好造口相关知识的培训参考文献【1】庞永慧，直肠癌术后乙状结肠造口并发症的原因及护理进展(护理学杂志2005年8月第20卷第16期(外科版)【2】袁宝芳1例回肠造口回缩伴周围粪性皮肤炎患者的护理实用临床医药杂志(护理版)2008年第4卷第2期【3】陈炯，韩春茂，林小玮，等. 纳米银敷料在修复Ⅱ度烧伤创面的应用研究[J].中华外科杂志,2006，44(1):50-52【4】于勇，梁明，陈廷秀，等.纳米晶体银离子敷料对烧伤感染常耐药病原菌的体外抗菌活性[J].中华烧伤杂志，2006，22(4):284【5】李晓鲁，黄跃生，彭毅志，等.纳米晶体银敷料治疗烧伤后残余创面的多中心临床研究[J].中华烧伤杂志, 2006，22(1):15-18【6】袁宝芳,徐旭娟,朱建伟等.造口皮肤黏膜分离患者的护理[J]护士进修杂志,2009,年24（8）：698。