临床医学论文-国际高血压防治指南对高血压定义、分层、诊断性评价的建议.doc

临床医学论文•国际高血压防治指南对高血压定义、分层、诊断性评价的建议【摘要】 本文根据近年发表的国际高血压（HT）指南资料，对HT的流行病学 情况，定义,血压（BP）水平分级，危险分层及诊断性评估等建议作一简要介绍【关键词】 高血圧定分层诊断性评估[Abstract] This article reviews epidemiologicalstatus,definition,classification of blood pressure (BP) levels,risk st rat i ficat ion,diagnost ic evaluation of hypertension based on recent international guidelines data.【Key words] hypertension;definition;stratification;diagnoSticevaluation全世界公布了大量HT防治指南，本文复习近年发布的WHO/ISH11, 2]、美 国JNC7 [31、欧洲[4, 5]及我国等指南[6],对有关HT的知晓率、治疗率、 控制率、定义、分级及危险分层和诊断性评估等问题作一简要总结和介绍，供参 考。

高血压的知晓率、治疗率和控制率HT影响到美国500万和全球10亿人2002年我国卫生部营养和健康状况调查N18岁居民HT患病率为18.8%,估计全国患病人数己1.6亿，与1991年比 较患病率上升31%尽管FI前美国患病率已有改善但仍低于2010年健康人群50% 的H标，30%的个体仍不知道患有HTH前（1999-2000年）知晓率为70%、治 疗率59%、控制率为34% ：31 o我国人群更不理想明显低于欧美等西方国家，分 别为 30・2%、24.7%、6.1% ［6］2 HT的定义及BP水平分级2.1关于收缩压（SBP）与舒张压（DBP）及脉丿玉（PP） 根据61项约100 万无明显心血管疾病（CVD）人群的大型观察性资料荟萃分析提示SBP和DBP能 独立类似地预测卒中和冠心病（CHD）死亡率，PP影响则较小，尤其是＜55岁者, 但有心血管（CV）危险因素或临床情况的中老年高血压病人，PP具有明显的CV 事件预测价值［7］故此在临床实践中，各国指南均主要根ffi SBP和DBP对HT 进行定义及BP水平分级和危险分层2007年ESH/ESC及我国等指南认为PP可 用来确定收缩期HT老年人处在特别高危的情况，这些患者中，PP增高是大动脉 僵硬度升高的标志，提示存在严重的器官损害［5, 6］。

2.2 HT的BP水平分级 根据Framingham心脏研究证据，即在所有年龄中 120~139/80~89mmHg者发生HT的机会明显高于＜120/80mmHg者，因此JNC7将以 前指南分类的正常和正常高值组统一归类为高血圧前期组，并将2和3期HT合 并，即成人（M18岁）BP的分类为：正常＜120/80mmHg, HT前期SBP 120-139 或 DBP 80~89mmHg， 1 期 HT SBP 140~159mmHg 或 DBP 90~99mmHg, 2 期高血压SBP^160mmHg 或 DBPNIOOmmHg ［3］但 2007 年 ESH/ESC 指南认为 BP 130~139/85~89mmHg者发生HT危险肯定比正常BP 120~129/80~84mmHg者高，没 有必要将两者合并此外，HT前期一词可引起这部分人群精神恐慌，增加不必 要的药物治疗和检查，更重要的是这种分类方法将完全不需要处理的患者（如 BP 120/80mmHg的老年人）和必须治疗的极高危患者（如糖尿病患者）合为-•类 不很合理，因此决定不使用这一术语该指南将HT定义和分级为：最佳V 120/80mmHg, .E常 SBP120〜129 和（或）DBP 80〜84mmHg,正常高值 SBP 130-139 和（或）DBP 85~89mmHg, 1 级 HT SBP 140-159 和（或）DBP 90~99mmHg, 2 级 HT SBP 160〜179 和（或）DBP 100〜109mmHg, 3 级 HTSBP^180 和（或）DBP211 OmmHg。

单纯收缩期高血压（ISH） SBPM140和DBP<90mmHg, ISH也可根据SBP水平分 为1~3组［5］我国指南也认为高血压前期有可能引起这部分人群精神恐慌， 但证据不足我国流行病学研究表明,BP 120〜139/80〜89mmHg水平人群10年心 血管病（CVD）发病危险较<110/75mniHg水平者增加1倍以上，BP120-129/80-84mmHg和130〜139/85〜89mmHgm年人群10年成为HT患者的比例分 别达到45%和64%,因此我国指南将120~I39/80〜89mmHg定为止常高值，其具体 定义分级类似于2007年ESH/ESC指南［6］2.3总CV的危险分层1999年WHO/ISH指南委员会根据Framingham研究 观察10年CVD死亡、非致死性卒中和心肌梗死（MI）资料，量化估计预后，提 出了 HT的危险分层［1］表1 1999年WHO/ISH指南的HT危险分层2003年ESH/ESC指南进一步强调：大多数HT患者存在另外的CV危险因素, 糖、脂代谢变化与BP升高严重性存在一定关系，BP与代谢危险因索相互促进将 导致总CV危险高于各成分的总合。

此外，高危患者BP阈值治疗H标与低危患者 不同，应根据总CV危险对HT的诊断和处理进行分层［4］ o 2003年WHO/ISH指 南合并了高危和极高危使分层简化［2］但2007年ESH/ESC指南认为极高危患 者不仅危险程度更高，而且不管BP是否升高均需多种治疗，为了保留II级预防 独立的空间，既预防CVD的发生，仍维持高危和极高危的分层［5］表2 2007年ESH/ESC指南的HT危险分层注：MS代谢综合征，OD亚临床器官损害我国指南认为Framingham资料不一•定适合我国，暂时按危险度将患者分为4组，即低危组：男＜55岁，女＜65岁，HT 1级，无其它危险因索，典型情况 下10年发生主要CV事件危险＜15%中危组：HT 2级或1~2组同时有1~2个危 险因素，典型情况下10年发生主要CV事件危险约15%~20%若属HT 1级兼有1 种危险因索，10年发生CV事件约15%高危组：HT 1~2级，兼有M3种危险因 素，兼患糖尿病或靶器官损害或HT 3级，但无其它危险因素，典型情况下随后 10年发生主要CV事件危险20%-30%很高危组：HT3级，同吋有Ml种危险因 素或兼有糖尿病或靶器官损害，或HT 1〜3级兼有临床相关疾病，典型情况下随 后10年发生主要CV事件$30%［6］。

JNC7没有对HT进行危险分层，但提出了 缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病HT、慢性肾病、脑血管病6个强适应证［3］ o2.4危险分层最常见的临床参数2007年ESH/ESC指南对WHO/ISH和2003 年ESH/ESC指南所列危险分层最常规临床参数进行了补充，包括以下儿个方面2.4.1危险因素SBP和DBP水平；PP水平（老年人）；年龄（男＞55岁、 女＞65岁）;吸烟;脂代谢异常（TC＞5.0mmol/L或LDL・C＞3.0mmol/L或HDL・C： 男＜l・0mmol/L 女＜1.2mmol/L 或 TG＞1 ・7mmol/L）；餐前血糖 5・6〜6.9mmol/L, 糖耐量实验异常;腹型肥胖,腰围：男＞ 120cm （我国285cm），女〉88cm（我国M80cm) [5] o2.4.2糖尿病 重复检测参前血糖M7・0mmol/L或参后血糖$11.Ommo1/Lo2.4.3 OD ECG左心室肥厚(LW) : Sokolow-lyon＞38cm,Cornel 1 ＞2440mm Xms； UCG LVH : LVMI 男2125g/m2,女＞110g/m2；颈动脉厚度(IMT) ＞0.9mm 或斑块；颈■股脉搏波速率＞12m/s；踝/臂BP指数＜0.9；血Cr轻度升高：男 115~133umol/L (1.3~l・5mg/dl),女 107-124u mol/L (1.2-1.4mg/dl)；评 估GFR下降V 60ml/ (min* 1.73m2)或Cr廓清率＜ 60ml/min；微量蛋白尿 30~300mg/24h 或蛋白/ Ci•比率男^22mg/g,女^31mg/g ［5］。

2.4.4并存CV或肾脏疾病包括 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂 性脑缺血发作；心脏疾病：ME心绞痛、冠脉血管重建、CHF；肾脏疾病：糖尿 病肾病、肾功能损害，Cr：男＞133umol/l,女＞124umol/l,蛋白尿〉 300mg/24h；周围血管疾病；严重视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿［5］ 我国指南也建议了类似的临床危险参数［6］2.5常见高危和极高危临床情况2007年ESH/ESC总结高危/极高危类型 包括：(1)SBP2180 和(或)DBP^llOmmHg； (2) SBP^160mmHg 伴 DBP＜70mmHg；(3)糖尿病；(4) MS； (5) $3个CV危险因素；(6) 21个以下OD： ECG (特 别是劳损)或UCG (尤其呈向心性)LVH； UCG有IMT增厚或斑块形成；动脉僵硬 度升高；血Cr小度升高；估计GFR或Cr廓清率降低；微量蛋口尿或蛋口尿［7］, 并存CV或肾脏疾病［5］3 HT的诊断评估诊断程序的目的包扌G （1）确定BP水平；（2）鉴定HT的继发原因；（3）通过研究其它 危险因素，靶器官损害和并存疾病及伴随临床情况來评价总CV危险。

诊断步骤 包括：反复BP检测、病史、体格检查、实验室检查3.1血压检测3.1.1正确地检测诊所血压3.1.2动态BP通常临床以诊所BP作为参考，但动态BP能提供日常活动 和睡眠吋的BP情况，是评价无器官损害情况下（白大衣）HT的有效手段，也有 助于评估明显耐药的患者抗HT药物引起的低BP综合征、阵发性HT以及自主神 经功能失调［3］动态BP监测与靶器官损害的相关性优于诊所BP,能提高患 者总CV危险预测价值现已发现夜间BP的预后预测价值优于白昼BP,非勺型 BP器官损害发生率高，且预后差［5］JNC7强调，大多数人夜间BP应下降 10%~20%,如果无这种下降现象，发生CV事件危险将增多［3］我国及2007 年ESH/ESC指南强调临床价值判断应主要参考24h白昼和（或）夜间平均BP值 ［5, 6］,其它动态BP衍生信息（如BP晨峰、BP标准差等）有前途，但仍处 于研究阶段［5］动态BP与诊所BP水平常低于诊所BP, 2007 ESH/ESC指南定 义的BP阈值分别为诊所140/80mmHg,动态125-130/80mmHg,其中白天 130~135/85mmHg,夜间 120/70mmHg,家庭自测 130-135/85mmHg ［5］ , JNC7 认 为通常HT患者清晨BP^135/85mmHg,睡眠时^120/75mmHg ：31，我国指南推荐 国内参考标准为：24h评均值＜130/80mmHg,白昼平均值＜135/85mmHg,夜间平均 值＜ 125/75mmHg ［6］。

2007年ESH/ESC指南推荐下列情况24h动态BP监测有更多临床价值：（1）诊所BP变杲大者（同次或不同次就诊）；（2）总CV危险 低于诊所HT者；（3）诊所BP与家庭自测BP差别明显者；（4）怀疑线物治疗 无效者；（5）怀疑有低BP发作，尤其是老年人和糖尿病者；（6）诊所BP升高 的妊娠和怀疑先兆子痫者；（7）研究需要［5］3.1.3家庭自测BP指南鼓励家庭自测BP,以了解服药间期完整的治疗有。