2022年ISGE指南：宫腔镜子宫肌瘤切除术（全文）.docx

2022年ISGE指南：宫腔镜子宫肌瘤切除术(全文)引言子宫粘膜下肌瘤占所有子宫肌瘤的5.5-10%，在50岁时子宫肌瘤患 病率高达70-80%⑴其在美国每年的经济本钱超过乳腺癌、卵巢癌 和结肠癌〔23突入宫腔的子宫粘膜下肌瘤，可能会在月经期诱发大量 子宫出血以及剧烈痛经，也易使患者不孕⑷宫腔镜下子宫肌瘤切除 术(Hysteroscopic myomectomy , HM )是子宫粘膜下肌瘤的一 线微创保守手术治疗方式，适用于尚未完成生育的女性国际妇科内 窥镜学会(International Society for Gynecologic Endoscopy , ISGE)旨在从目前可用于HM的最正确证据中为临床医生提供推荐建 议材料和方法国际妇科内窥镜学会HM工作组总结了与宫腔镜下子宫肌瘤切除术相 关的重点临床问题(见表1 ),据此在Medline , PubMed以及 Cochrane数据库中进行了搜索我们收集并分析了自2005年1月 至2021年6月发表过的相关英文文献，包括原始著作，综述，欧洲 妇科内窥镜学会(European Society for Gynecological Endoscopy ,ESGE )和美国妇科腹腔镜协会(American Association of Gynecologic Laparoscopists , AAGL )发表过的相关指南。

依据 GRADE 评价系统( :// gradewor-kinggroup.org;见表 2 )，针对每一个临床问题，我们将可用信息根据证据等级进行了分级， 究和数据之前，推荐使用切片技术，因为它是可行的和可重复的目 前，还没有关于比拟这两种技术平安性的数据切片术一冷环与热环由Ivan Mazzon博士首次提出和描述的冷切技术，在热量扩散到周围 组织（即健康子宫内膜和子宫肌层）的风险方面，被认为比热切技术具 有更小的侵犯性HL由Ivan Mazzon博士首次提出和描述的冷切技 术，在热量扩散到周围组织（即健康子宫内膜和子宫肌层）的风险方面， 被认为比热切技术具有更小的侵犯性42）然而，当在正确的平面（假包 膜）进行子宫肌瘤切除术时，即使是在2型子宫肌瘤的情况下，副损伤 也十分有限在子宫肌瘤切除术中要防止的主要并发症是血管渗透综合征文献中 没有高质量的信息准确估计由冷切技术完成的子宫肌瘤切除术患者的 血管渗透率大多数关注冷切技术的研究是回顾性或队列研究，由同一组研究人员/ 外科医生实施［42,43］从未通过随机对照试验对该技术在生育率或妊娠 结局方面的理论优势进行研究Mazzon的技术传统上是通过冷切结合单极环来实现的处］。

DiSpiezio Sardo等人发表了一篇论文，其中将该技术与双极环相结合【43】为了比拟冷切技术和单极/双极切片技术的可行性，重现性和安 全性，需要设计良好的随机试验由于上面提到的一系列原因，目前还没有关于冷切或热切优越性的相 关推荐建议切片术一单极与双极一项唯一的小型随机对照试验比拟使用单极或双极进行子宫肌瘤切除 术治疗月经过多的不孕妇女14%在两组中，均观察到子宫肌瘤切除术 后月经病症的显著改善妊娠相关的结局也是相似的总之，在缓解 病症和改善生育结局方面，使用单极或双极切除没有明确差异替换技术.水按摩和双手按摩子宫的方法是为了将肌壁间的子宫肌瘤挤压 进入宫腔，进而减少病变切除不完整的风险一项前瞻性研究45）对这 两种方法进行了评估这种技术可能很有趣，但随机对照试验对证明 其可靠性是必要的5.4.1 .Tanvir等人在一项小型前瞻性多中心研究中指出,门诊宫腔镜 下子宫肌瘤切除术后将粘膜下肌瘤留在子宫腔内可作为处理小的0-1 型子宫肌瘤（1,2・2,5cm）的一种选择，成功率为89%0这种技术的建 立还需要进行更大规模的研究A* 可以考虑术中超声引导根据一些作者的观点，可以使用经腹探头或 经直肠探头。

这种方法可能有助于一步切除子宫肌瘤和/或防止并发 症，如子宫穿孔【47,4叫推荐建议8:对于1-2型子宫肌瘤，目前推荐使用切片技术，仅就分碎 术而言，切片技术是可行和可重复的（推荐等级1C级）推荐建议9:对于1-2型子宫肌瘤切除术术中使用冷环或热环的选择， 没有可以提出的推荐建议（推荐等级2C）推荐建议10：使用单极或双极进行1-2型子宫肌瘤切除术在缓解月经 病症和生育结局方面作用相当（推荐等级2B ）HM的主要特殊并发症及预防措施宫颈损伤及宫颈/子宫穿孔宫腔镜手术并发症的发生率（见表4）,主要取决于手术的难度，所 使用的设备/技术，外科医生的专业技能和患者的个体差异49］所有并发症中约有一半是所谓的”进入相关〃一一宫颈损伤和宫颈或子宫穿孔风险因素包括解剖变异（极度前倾或后倾）和由于未产、绝经后、剖宫产或切除转化区而导致的宫颈管狭窄并发症发葫率（％）需要输血和止血干预的出血子宫穿孔感染宫腔镜手术面管内吸收综合征（使用等淮溶液）轻度（吸收1000-2000名开）重度（吸收〉2000ml）<1宫腔粘连未知多发性与单发性肌痛切除的比照45.50 ： 31.30*♦基上有附致届研究案例的资料上 4宫腔镜手术并发症穿孔可能发生在宫颈扩张，放置宫腔镜/电切镜或肌瘤切除术术中。

较 短的子宫肌瘤与浆膜层间的距离（即子宫肌层游离边缘）是一个重要的 危险因素当激活电极发生穿孔时，相邻解剖结构受损的风险很高 有时候，即使没有穿孔，手术后几天也可能发现相邻器官的热损伤［5叫 在大多数钝性穿孔的病例中，观察和使用抗生素的保守治疗是足够的 然而，在〃热穿孔〃的情况下，必须进行腹腔镜（或开腹）探查，以充分评 估和治疗可能损害的邻近解剖结构［5关于在宫腔镜检查前经阴道或口服米索前列醇的益处，不同的研究给 出了相互矛盾的结果作为一种促进宫颈成熟的药物，有利于宫颈扩 张和宫腔镜放置〔51-53］尽管其使用似乎很有前景⑶,52］，但在得出结 论之前还需要进一步的研究推荐建议11：为了减少宫颈损伤和穿孔的发生，不常规推荐在HM前 经阻道使用米索前列醇（推荐等级2B级）膨宫液相关并发症 为了到达诊断和治疗宫内病变所必需的可视化，需要用介质扩张宫腔 在宫腔镜手术过程中，可能发生大量的膨宫液的全身吸收，导致严重 的并发症（见表4）吸收量以及患者发病率，例如心血管或肾脏疾病， 决定了出现的病症和并发症的严重程度液体超负荷可导致心力衰竭， 肺水肿，低钠血症和脑水肿伴癫痫发作，昏迷和呼吸骤停持续和准 确地监测全身吸收量，即所谓的〃体液损失；对于预防并发症的发生 至关重要〔54】。

由于补充性渗透压失衡，使用生理盐水或低渗、非导电、低粘度液体（甘 氨酸、山梨醇或甘露醇）可能导致液体过载，导致额外的低渗、低钠血 症和低钾血症，需要包括麻醉医生和重症监护医师在内的多学科参与 诊疗15叫Dyrbye等人发现,在用盐水溶液进行双极加热治疗过程中，血管内 渗透超过1000毫升与更严重的气体栓塞发生有关［56］然而，这种关 联并不是因果关系，导致气体栓塞的原因是电子产生大量气泡，而不 在于膨宫液的吸收量在双极电切过程中，电子从主动电极移动到被 动电极，只有几毫米远；膨宫介质的加热非常强烈，造成〃气泡〃的产生 在单极电切过程中，电子穿过液体和患者的身体，导致热量降低，因 此产生较少的〃气泡〃降低双极切除功率，可以减少热量的产生，在 血管内吸收等量液体的前提下形成较少的〃气泡〃，减少栓塞的发生率 这就是在以生理盐水为介质的膨宫液中，使用具有相同功率的小宫腔 镜与大宫腔镜，会产生相同数量的〃气泡〃和气体栓塞的原因此外，加热治疗会产生包括一氧化碳在内的废物HM过程中使用双 极加热时，一氧化碳可能通过液体渗透进入循环，导致碳氧血红蛋白 的形成［57,58］碳氧血红蛋白水平与最大ST段改变及血管内渗透量之 间存在统计学的显著相关性。

这种情况会导致心肌缺血麻醉医生必 须参与并发症的处理心电图变化应该立即停止手术推荐建议12:育龄期的健康女性在使用双极进行以生理盐水为膨宫介 质的宫腔镜下子宫肌瘤切除术中，液体逆差额1000毫升时，主要并 发症的发生风险较低液体逆差额1000毫升-2500毫升时需要进行 严密监测，在出现可能发生栓塞的细微征象时停止手术液体逆差额 超过2500毫升时需要立即终止手术（推荐等级1C级）推荐建议13:对于老年人以及患有心血管、肾脏或其他合并症的女性 应选择较低的液体逆差额阈值（ 750ml ）（推荐等级1B ）感染宫腔镜手术后的感染率非常低（见表4）在未来进行随机高质量试验研 究之前，无法得出需要常规抗生素预防用药的结论【5叫粘连HM可能并发严重程度不一的术后宫腔粘连（intrauterine adhesions , IUA）O对此，现为实施一级预防已研制出了各种防粘连 凝胶接受自体交联透明质酸凝胶治疗的患者术后粘连发生率与未接 受治疗组相比降低［661可以考虑进行门诊二次宫腔镜检查，尤其是对于有生育问题的患者， 可以对宫腔粘连进行诊断并移除新形成宫腔粘连【62］推荐建议14: HM后推荐常规应用透明质酸凝胶，特别针对多发子宫 肌瘤切除术（推荐等级1B）。

推荐建议资料来源（⑮考文献）术前评估：推荐建议11,4推荐建议217-10推荐建议35.11-1345-17推荐建议4M帖鹏下平滑肌痛的分类：推程建议524-26术前处理：推荐建议632,33官腔摊子宫肌痛切除术9型子有肌痛：推荐建议740,41卉舲镜子宫肌痛切除术」平和2型子宫肌痛：推荐建议81.41推荐建议942,43推荐建议1044并发症及依防措施：推荐建议1151-53推荐建议12及13M-58推荐建议1460,61注：针对Meta分析、指南和综述，对这些出版物的参与文献列表进行了分析.并对引用的相关论文进行了评估.& 5 ISGE建议的证据来源结论HM是粘膜下肌瘤最有效的保守性妇科微创治疗强烈建议应用经阴 道超声、诊断性宫腔镜检查或SIS联合评估子宫,并应用STEPW粘 膜下肌瘤分类方案，以预测手术难度或手术完成度及主要并发症发生 的可能性对于0型子宫肌瘤，除了经典的宫腔镜切片技术之外，还 推荐进行分碎术，手术速度更快，学习曲线更短相反，对于1型和 2型子宫肌瘤，推荐使用切片技术，相较分碎术更有可行和可重复性 预防并发症的意识和护理是至关重要的，特别是连续和准确地测量吸 收的膨宫液的体积。

在所有HM （不仅在使用低张膨宫液及单极进行的子宫肌瘤切除术中， 而且在使用生理盐水溶液作为膨宫液及双极进行的子宫肌瘤切除术中） 中，应将液体逆差额1L作为平安限度对于老年人以及患有合并症的 女性应选择较低的液体逆差额阈值（ 750ml ）本文提出的以循证为 基础的ISGE推荐建议旨在通过促进良好的临床实践和住院医师的培 训质量来提高患者的诊治平安并且在多轮文献分析及专家讨论的基础上提出推荐建议经ISGE伦 理委员会裁定，本研究不需要进行伦理审批何HM术前如何评估患不？MSS2.依据手术结果迸行分类,唯种是子宫祜腰下肌魄的以佳分类方案？问胭3：术前药物治疗是否仃玷应痉？何胸% 0小手门粘膜下肌斓最适合的切除技术和器械是曜种？向整5： 1型和2型子宫粘股卜肌的出适合的切除技术和器械是4种？回86;嚏些措胞可以降低HM的术中穿孔率？H«£7：餐些措施可以减少HM术中及术后的出血？问整8:对r-液体缺乏应该考虑瞎些眼制，哪些措施可以HF低物宫液相关并发症的发生率？同期勿4些搭检。