糖尿病前期与糖尿病诊断.doc

医学新知论坛1糖尿病前期与糖尿病诊断糖尿病前期与糖尿病诊断 河北省秦皇岛市卢龙县医院河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友王仁友 糖尿病是一组由于血糖水平过高而引起组织、器官功能及结构 异常的疾病糖尿病是一种慢性全身进行性内分泌代谢疾病由于 体内胰岛素的相对或绝对不足，形成持续性的高血糖，导致一些组 织器官代谢异常，继而引起它们的功能障碍及形态改变，最容易受 到危害的是视网膜、肾脏、血管及神经系统等 临床研究表明仅是临床糠尿病，即使仅有轻度糖代谢异常而尚 不足以诊断为糖尿病时，已开始对形成动脉硬化起作用基于糖尿 病的糖、脂防、蛋白质代谢紊乱，导致动脉粥样硬化，并伴有血流 动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常，血管内皮功能紊乱、激 素调节失常等，是糖尿病并发症演变的病理基础 1 1、糖尿病的流行病学、糖尿病的流行病学 东南亚地区，据估计，2003 年，成人人群中糖尿病患者病率 为 5.5% ，而这个数字将于 2025 年达 7.5% 由于东南亚地区是 人口高度密集的区域，所以到 2025 年，整个地区的糖尿病糖尿病 人数将达 8200 万 在糖尿病前期人群方面，东南亚地区与世界其他地区相比数值 最高已达 9300 万，至 2025 年将升至 1 亿 4 千 6 百万。

糖尿 病前期的患病率在世界各个地区迅速增加 据国际糖尿病联盟(IDF)估计,2003 年全球范围内糖尿病前期 患者约 3.14 亿(8%),到 2025 年将达到 4.72 亿(9%),明显高于同时 期 2 型糖尿病患病人数在非洲和东南亚地区,糖尿病前期的患病 率是 2 型糖尿病的两倍以上由于许多糖尿病前期人群将来会转化 为糖尿病，所以未来 2 型糖尿病患者的人数将不断增加，而加重 亚洲各国的社会经济负担 大庆研究显示,我国 1986 年的 IGT 患病率男、女均为 0.9% 但近年来大规模调查发现,部分地区的患病率上升 2.5%~4.2% 我国现有 13 亿人口,如果 IGT 患病率按平均 2%计算,患病人数将达 到 2000 多万 糖尿病前期已经成为糖代谢异常的重要群体而存在目前中国 的糖尿病人数达 4000 万，且正以年增长 0.1% 的速度在增长，到 医学新知论坛22025 年糖尿病人数将达到 4650 万，而糖尿病前期人群数将达到 5400 万 2 2、胰岛素分泌、胰岛素分泌: : 正常生理状态下的分泌形式正常生理状态下的分泌形式: : 胰岛素的分泌可分为两部分，一 是基础分泌，即为维持基础状况下血糖的平衡，胰岛 β 细胞脉冲 式 24h 微量分泌的胰岛素；二是刺激后胰岛 β 细胞的激发分泌， 其中葡萄糖是刺激胰岛素分泌最主要的因素 。

胰岛素对葡萄糖反应的动力学特征是它的双相分泌机制第一 时相为快速分泌相；β 细胞接受葡萄糖刺激后 1 分钟内开始，2 分钟达到高峰,持续 3-5 分钟后降弱第二时相是延迟分泌相；葡 萄糖摄入后 5-10 分钟开始，胰岛素水平呈梯度增加，一直持续到 1 小时以后 胰腺灌注实验发现，蛋白质合成的抑制剂 ---嘌呤霉素，能减 弱第二时相，但对胰岛素释放的早期相没有影响研究还发现， β 细胞内存在 2 个胰岛素释放池一个是由先合成的胰岛素组成 的即刻释放池，在快速分泌相排出；另一个是由新合成的胰岛素和 胰岛素原少量及贮存胰岛素组成的继续释放池，在第二时相时分泌3 3、、2 2 型糖尿病胰岛素分泌时相及调节：型糖尿病胰岛素分泌时相及调节： 2 型糖尿病是一种由胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌缺陷或胰 岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素作用受损所造成的异质性疾病但是 胰岛素抵抗并不能完全阐明糖尿病的发病机制β 细胞功能受损 是各种葡萄糖调节受损状态所必需的缺陷；然而在空腹及葡萄糖刺 激状态下 β 细胞功能受损是以不同的形式表现出来的 空腹状态给予葡萄糖刺激，快速胰岛素释放的特异性改变是一 种早期和进行性的缺陷。

其持续性衰减可受葡萄糖毒性和脂毒性的 影响动物和人体试验均支持第一时相胰岛素分泌对餐后葡萄糖稳 态所起的重要生理作用这种作用主要是在肝脏发挥的，它能迅速 抑制内源性葡萄糖产生并抑制餐后血糖水平的升高 在 2 型糖尿病，早期胰岛素快速释放的丧失是一种早期和非常 普遍的缺陷，它在餐后高血糖的发生过程中具有一定的发病意义， 需要有针对性的治疗干预措施医学新知论坛31 1）） 、正常和异常的葡萄糖生理、正常和异常的葡萄糖生理 在非糖尿病患者中，餐后血糖（餐后血糖（PPGPPG））约在饭后 1 小时达高峰， 通常不超过 140mg/dl在 2 型糖尿病（T2DM）患者中，PPG 高峰约 出现在餐后 2 小时餐后高血糖的机制是患者第一时相胰岛素分泌餐后高血糖的机制是患者第一时相胰岛素分泌 缺失，肝糖输出增加，肌肉摄糖减少的原因缺失，肝糖输出增加，肌肉摄糖减少的原因 在 T2DM 的进程中，胰岛素分泌水平随着血糖的升高而增加， 当 FPG 达 140 mg/dl 时，β 细胞的胰岛素分泌不能与高糖负荷保 持同步，空腹胰岛素水平遂下降此时，因为胰岛素的抑制作用不 足，所以肝糖生成开始增加这是 FPG 水平升高的主要决定因素。

2 2）） 、平均血糖（、平均血糖（MPGPG）） 多数医生认为 HbA1c 是血糖控制的金标准 HbA1c 与 MPG 的 相关性最好餐前和餐后血糖水平都影响 HbA1c 水平，但对二者的 影响程度仍存在争议 3 3）） 、空腹血糖（、空腹血糖（FPGFPG）） ADA 以 FPG 而非 OGTT 2hPG 作为选择性诊断试验结果显示 FPG 比 PPG 更稳定且重复性较好除了控制 FPG 外，还要控制午餐 和晚餐前血糖FPGFPG 约占约占 MPGPG 的的 3/43/4，，PPGPPG 约占约占 1/41/4 二甲双胍和磺脲类药物均能使 FPG 降低 60-70 mg/dl而噻 唑烷二酮仅降低 45-55 mg/dl，而糖苷酶抑制剂则降低 20-30 mg/dl如下图示：餐前血糖水平与 HbA1c 的关系比 PPG 密切，而 MPG 与 HbA1c 的相关性最强，HbA 1c 160 mg/dl 在控制差的 T2DM 患者中，FPGFPG 是影响是影响 HbA1cHbA1c 的主导因素当的主导因素当 HbA1cHbA1c 接近接近 1010 时，时，FPGFPG 对它的影响约占对它的影响约占 70%70%。

随着血糖的改善， PPG 的影响越来越大，当 HbA1c 水平接近 7%时，PPG 的影响约占 70% 4 4）） 、餐后血糖、餐后血糖 糖耐量试验（OGTT）于 1979 年被认为是诊断糖尿病的金标准 WHO 保留了 2 小时 OGTT 作为选择性诊断试验T2DM 患者中，约有 10%患者的 FPG 低于 126 mg/dl，而 2 hPG 值大于 200mg/dl在 HbA1c 控制理想的患者中有 39%PPG>200mg/dl 同样 FPG 正常或医学新知论坛4接近正常而 HbA1c 仍高时，2hPG 成为血糖控制的较好指标 负荷后高血糖与心血管疾病负荷后高血糖与心血管疾病 随着对空腹血糖和负荷后血糖病 理生理和临床意义的认识深入，人们逐步认识到在预示糖尿病的作 用上，空腹血糖在特异性方面占优，而负荷后血糖在敏感性方面占 优；在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血 糖占优；空腹血糖主要反映 β 细胞基础胰岛素分泌功能的状况和 肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后 β 细胞早相胰 岛素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪组织）胰岛素抵抗的程度（表 1） 表 1 空腹血糖与 OGTT 2 小时血糖的比较空腹血糖较优2 小时血糖较优诊断糖尿病的敏感性 *诊断糖尿病的特异性* 与心血管事件的联系 *与全部原因死亡的联系 *反映 β 细胞基础胰岛素分泌* 反映 β 细胞餐后早相胰岛素分泌 *反映外周胰岛素抵抗 *反映肝脏胰岛素抵抗* 已被证实干预可延缓或预防糖尿病 *总之，负荷后高血糖水平与生存率呈负相关，关注负荷后高血糖， 及时纠正高血糖，最终可以为患者带来生存益处。

4 4、早期胰岛素分泌水平的影响因素：、早期胰岛素分泌水平的影响因素： 1 1）） 、遗传因素：、遗传因素：先天性早期分泌受损另外，第一时相的胰岛 素分泌具有种族性 2 2）） 、后天获得性：、后天获得性：体重增加会导致早期胰岛素分泌受损体重 每增加 10%，急性期胰岛素分泌反应可降低 40%，体重下降可改善， 由不饱和脂肪酸所介导游离脂肪酸可放大胰岛素分泌效应将胰 岛素长期暴露于不饱和脂肪酸中，胰岛素受抑制，称脂毒性作用 糖耐量异常的慢性高血糖最初，对基础阶段和第二时相胰岛素 分泌产生毒性，进而影响第一时相胰岛素分泌，既糖毒性作用 5 5、糖毒性的重要特点、糖毒性的重要特点医学新知论坛5起始时的可逆性,高血糖病人连续用胰岛素将血糖降至正常， 虽不能使胰岛素分泌正常化，但可以改善第一时相的分泌口服糖 后第一个 30 分钟用胰岛素可以明显改善和减轻后期的高胰岛素血 症现象，其他时间无效皮下注射胰高糖素样多肽，在进食 30 分 钟后既可提高胰岛素反应明显提高第一、二时相的胰岛素分泌 1 1）糖尿病模型胰岛）糖尿病模型胰岛 αα、、ββ 细胞数量及分布改变：细胞数量及分布改变：糖尿病时 β 细胞的数量和染色深、浅差异较大。

2 2）特点：）特点：部分胰岛中 α 细胞增多，β 细胞增多和减少两种 倾向，分布偏胰岛侧 3 3）提示：）提示：糖尿病的发病与胰岛 α、β 细胞变化均有明显关联 糖尿病发生 1 周内即出现明显的神经缺血4 周缺血达高值导致自 由基增加 近 10 年来，随着免疫学和分子生物学技术的迅速发展，人们 对糖尿病的发病机理、病理生理及遗传特征有了更深入的了解，糖 尿病的诊断和治疗也几乎改变了传统的模式 血糖鉴定和糖化血红蛋白测定、微量白蛋白尿测定，胰岛细胞 抗体（ICA）及谷氨酸脱酶抗体（GAD）的测定，新型口服降糖药的 问世，生物合成人胰岛素的应用，以及强化治疗、联合治疗、胰腺 移植，胰岛移植的研究和开展，都成为糖尿病诊断、治疗上的新动 向 6 6、血糖测定、血糖测定 糖尿病控制好血糖非常重要24 小时内 7 个时点（三餐前、 后和睡前）的血糖谱中 点：点：测量空腹血糖及餐后血糖，这种测量血糖的方法只能代表 一个时间点，对用药具有指导意义，但是不能全面反映血糖的变化,更 要重视血糖波动的动态变化 线：线：观察血糖在一天内的波动变化非常重要在临床上一般以 测量血糖谱[24 小时内 7 个时点（三餐前、后和睡前）的血糖谱] 或者 24 小时动态血糖监测来观测血糖的动态变化。

面：面：观察最近三个月的血糖控制程度在临床上一般以测量糖 基化血红蛋白（HbA1C）为判断依据HbA1C 反应长期的血糖平均 控制情况，可以全面反映空腹血糖及餐后血糖的控制情况医学新知论坛67 7、糖尿病前期与糖尿病的诊断、糖尿病前期与糖尿病的诊断 血糖是一种连续的变量,用一个时间点的血糖水平作为疾病诊 断的切割点显然是不合理的因此,糖尿病和糖尿病前期血糖诊断 标准的确立是一种相对水平,即此切割点以上的血糖状态引发的高 血糖特征性病变开始出现具有统计学意义的升高第 19 届世界糖 尿病大会上,世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)共同发布 了糖尿病和中间型高血糖(intermediate hyperglycaemia)定义、 诊断和分类新指南 在糖尿病出现之前,有一段胰岛素抵抗增加和胰岛 β 细胞损 伤加重的时期,称为糖尿病前期,此时血糖水平介于正常和糖尿病诊 断标准之间,称。