临床用血新策略培训课件PPT.ppt

临床用血新策略临沂市红十字会中心血站陈晓建 一 血站基本情况二 采供血工作情势分析三 相关法律法规规范四 科学合理安全有效输血五 临床用血评价 血站基本情况血站是采集 提供临床用血的机构 是不以营利为目的的公益性组织 直属市卫生局领导的公益性卫生事业单位 纳入财政预算 实行收支两条线管理 全部收入由医院直接上缴财政 血站根据事业发展需要 每年向财政申报预算项目 经市人大批准后执行 财政 审计 物价等部门定期对血站进行例行检查 血站的职责开展无偿献血者的招募血液的采集与制备临床用血供应医疗用血的业务指导供血区域范围内血液存储的质量控制 主要业务科室构成外采科 内采科 检验科 成分制备科 献血科 供血科 质控科 输血研究室 我市采供血情况2011年共采集全血78886人次 138148单位 27 6吨 增长11 采集血小板3760人次 4797单位 增长35 2012年上半年采集全血40080人次 约14 3吨 采集血小板2131人次 2875单位 血液供应和血液安全 血液供应 采血量平均增长12 血液供应 自愿无偿献血人次 万人 血液供应挑战 血液供应保障水平基础薄弱 我国用血情况与发达国家差距 WHO标准 年人均用血量8ml 我国现状 2010年采年人用血量3ml 血液供应挑战 采供血服务需求快速增加 无偿献血的挑战 面临难题一是政府动员和支持力度不够二是社会参与度低 存在认知偏差三是无偿献血招募能力需要提高四是血站工作人员积极性的调动 临床合理用血的挑战 2009年某省调查 临沂市采供血历年数据 注 红细胞类U 造成血液供应紧张的原因一 无偿献血基础薄弱 千人口献血率低于中高收入国家水平和WHO推荐的标准 二 临床血液需求的快速增长 超过了采供血机构发展速度 三 仅靠卫生行政部门和血站系统开展宣传 效果不显著 四 血液使用不合理加剧了采供血需求矛盾 相关法律法规规范 18 血液管理法律体系框架 18 中华人民共和国献血法 第十六条医疗机构临床用血应当制定用血计划 遵循合理 科学的原则 不得浪费和滥用血液 医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血 国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 医疗机构临床用血管理办法 卫生部令第85号 自2012年8月1日起施行 第七条医疗机构应当加强组织管理 明确岗位职责 健全管理制度 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人 医疗机构临床用血管理办法 第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会 负责本机构临床合理用血管理工作 主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任 成员由医务部门 输血科 麻醉科 开展输血治疗的主要临床科室 护理部门 手术室等部门负责人组成 医务 输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作 医疗机构临床用血管理办法 第十三条医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制 保障临床用血需求和正常医疗秩序 第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划 建立临床合理用血的评价制度 提高临床合理用血水平 医疗机构临床用血管理办法 第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度 同一患者一天申请备血量 由相应专业技术职务任职资格医师申请 审批 方可备血 800ml 中级以上医师申请 上级医师核准签发 800 1600ml 中级以上医师申请 上级医师审核 科室主任核准签发 1600ml 中级以上医师申请 科室主任核准 报医务部门批准 医疗机构临床用血管理办法 第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术 三级医院 有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术 建立并完善管理制度和技术规范 提高合理用血水平 保证医疗质量和安全 第二十四条医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作 规范开展互助献血工作 第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度 确保临床用血信息客观真实 完整 可追溯 医疗机构临床用血管理办法 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度 将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标 医疗机构临床用血管理办法 法律责任第三十五条医疗机构有下列情形之一的 由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正 逾期不改的 进行通报批评 并予以警告 情节严重或者造成严重后果的 可处3万元以下的罚款 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分 一 未设立临床用血管理委员会或者工作组的 二 未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的 三 未建立血液发放和输血核对制度的 四 未建立临床用血申请管理制度的 五 未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的 六 未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的 七 将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的 八 违反本办法的其他行为 临床输血技术规范 第二条血液资源必须加以保护 合理应用 避免浪费 杜绝不必要的输血 第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术 包括成分输血和自体输血等 第七条术前自身贮血由输血科 血库 负责采血和贮血 经治医师负责输血过程的医疗监护 手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释 术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施 临床输血技术规范 附件 附件一成分输血指南附件二自身输血指南附件三手术及创伤输血指南附件四内科输血指南附件五术中控制性低血压技术指南附件六输血治疗同意书附件七临床输血申请书附件八输血记录单附件九输血不良反应回报单 山东省医院临床输血管理规程 试行 第十五条建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通 严格掌握术中输血适应证 合理 安全输血 第十八条三级甲等医院全血 成分血申请单审核合格率为100 其他医院全血 成分血申请单审核合格率为 80 山东省医院临床输血管理规程 试行 第二十二条三级甲等医院全血和成份输血适应证合格率 90 其他医院全血和成份输血适应证合格率 70 第二十五条符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术 包括急性等容性血液稀释 术野自身血回输及术中控制性低血压等 三级医院自身输血率 与手术科用细胞成分血量相比 25 二级医院自身输血率 10 卫生部 三级综合医院评审标准 2011年版 第三章患者安全确立查对制度 识别患者身份 五 使用 腕带 作为识别患者身份的标识 重点是ICU 新生儿科 室 手术室 急诊室等部门 以及意识不清 抢救 输血 不同语种语言交流障碍的患者等 对传染病 药物过敏等特殊患者有识别标志 腕带与床头卡 卫生部 三级综合医院评审标准 2011年版 第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量管理组织有医院质量管理组织 包括医疗质量管理委员会 伦理委员会 药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等 定期研究医疗质量管理等相关问题 记录质量管理活动过程 为院长决策提供支持 卫生部 三级综合医院评审标准 2011年版 七 麻醉管理与持续改进建立麻醉科与输血科的有效沟通 积极开展自体输血 严格掌握术中输血适应症 合理 安全输血 十八 输血管理与持续改进落实 中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法 和 临床输血技术规范 等有关法律和规范 设立临床输血管理委员会 卫生部 三级综合医院评审标准 2011年版 三 严格掌握输血适应症 根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量 确保抢救和急诊用血 根据供血单位血液预警信息 协调临床用血 开展对医务人员输血知识的教育与培训 开展自体血回输的临床应用 促进临床安全 合理 科学用血 卫生部 三级综合医院评审标准 2011年版 四 开展输血质量全程监控 制定 实施控制输血感染的方案 严格执行输血技术操作规范 七 有临床用血前评估和用血后效果评价制度 并组织实施 卫生部 三级综合医院评审标准 2011年版 第五章护理管理与质量持续改进三 临床护理质量管理与改进 七 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 第七章日常统计学评价指标 四 住院患者安全类指标 6 输血 输液反应发生率 五 髋关节置换术 ICD9 CM 381 51 52 膝关节置换术 ICD9 CM 381 54 4 手术输血量 卫生部二级综合医院评审标准 2012年版 一 输血管理组织二 输血患者身份识别三 麻醉科与输血科的有效沟通 合理安全用血 四 输血管理与持续改进五 临床护理质量管理与改进六 检验科 输血管理制度 成分输血率 90 红细胞使用率 80 科学 合理 安全 有效输血 发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml红细胞输注指征 Hb 60g L代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规 协和 湘雅医院的用血情况2009年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U 平均每台手术0 86U2009年湘雅医院手术量35000台 红细胞总量34988U 平均每台手术1U 2010年手术量36600台 平均0 81U 红细胞的输注指征 外伤 宫外孕等急性失血 Hb 70g L中度以上贫血患者术前24h纠正贫血至Hb70 80g L胸外 神外等大手术 手术前后维持Hb 100g L或Hct 0 30主动脉破裂 伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血 纠正低血容量后缺氧症状明显 心肺代偿功能不良 高龄患者的手术 维持Hb70 100g L 红细胞输注无效的判断标准 患者输注红细胞后 Hb升高不理想Hb短暂升高后又很快下降 甚至比输血前更低无持续失血未见隐形失血无溶血性输血反应 血小板的输注指征 Plt 50 109 L的术中 术后的预防性输注Plt 100 109 L 有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱 如血小板无力症 低体温 药物的副作用 创面出现不可控渗血 血小板的输注指征 Plt 50 109 L无需输注Plt10 50 109 L酌情输注Plt 10 109 L立即输注 冷沉淀的成分 因子 因子vWF因子 血管性假血友病因子 纤维蛋白原纤维结合蛋白 冷沉淀的输注指征 甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症 1g L DIC低凝期VitK依赖性凝血因子缺乏严重感染患者 特别是感染导致的DIC 输血指征 一切以病人疗效来评价Hb Hct是输血的眼睛中国人600 800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能 少量血 的判断标准 没有明确指征的红细胞输注输注剂量 3U 搭配血 的判断标准 凝血功能正常的患者红细胞输注 6U红细胞输注和血浆输注反复轮替 大量失血的定义 24小时内失血量 循环血容量3小时内失血量 1 2循环血容量出血速度 150ml min 大量输血的定义 中国 红细胞输注剂量 10U输血总量 2000ml 大量输血 大量输血的患者用掉了所有血源的50 大量输血的患者死亡率也是50 RBC输注 20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症 凝血病理 酸中毒 低体温 大量输血的凝血病理 输血量 2500ml即有出血倾向输血量 5000ml时1 3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径 消耗的凝血因子有 大出血的抢救 大量输血的凝血障碍是常见的 一旦出现 很难纠正早期血浆和血小板治疗 可以改善预后维持至少40 的血浆凝血因子和血小板计数50 100 109 L 通常能保持正常的凝血功能控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间 大出血的抢救原则 先止血 后输血先补液 后输血先输血浆 后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平 要及时补充冷沉淀 大量输血方案 是一个预先制定好的血液成分输血方案旨在出现大出血的急性复苏阶段 在紧张的抢救过程中 有一套系列的成分输血方式 以特定的比例发放血液成分 恢复血容量 参与止血过程 早期预防凝血功能障碍 大量输血方案 斯坦福大学医学中心MTP 6U红细胞 4U冰冻血浆 必要时加输冷沉。