医保住院患者管理规定.pdf

医保住院患者管理规定 Revised by BETTY on December 25,2020 平 凉 惠 君 肛 肠 医 院 医 保 住 院 患 者 管 理 办 法 为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，并制定相关管理办法 一、医保检查组成员： 组长：马勇杰 组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉 检查组工作职责： 1、每天按照 8:30、11:40、14:30、17：00 四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况并记录，同时，病房责任护士每天检查医保住院患者在床情况 2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责任医生 100 元，将罚款单当日报送财务注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主任承担 二、医保住院患者管理办法 1、医保患者入院，即收取并保留社保卡、身份证复印件；要核对、验证收治患者情况，身份证及医保卡是否相符 2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第二天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

 3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理 4、严格把握入院指针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医 5、严格控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理 6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过 3 天用量,慢性疾病不得超过 7 天 7、严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药严禁误导消费、开大处方、重复检查如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权 8、应严格掌握出入院标准，实行宿床制在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日 24 小时必须在院 9、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

定期对在院患者进行查房，并有记录注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院 10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查 11、材料严格按照要求加价，输入高值易耗医用材料价格时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响 12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管 13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用； 14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。

15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理患者出院后，将全套资料带回外地报销 16、住院期间患者对任何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释如有不详之处与医保办联系加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量 本管理办法最终解释权在医保科以上管理办法请各科室严格执行，并管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主任承担责任 平凉惠君肛肠医院 2015 年 7 月 1 日 。