血钾与心电图课件.ppt

血钾与心电图血钾与心电图北京大学人民医院急诊科 余剑波 朱继红高高 钾钾 血血 症症l l正常人每日摄取钾40－100mmol/24h，每日排钾40－90mmol/24hl l高钾血症（Hyperkalemia）是指血清钾浓度升高大于5.5mmol/L l l血钾升高基本上表明机体钾总量的增多但钾的总量也可以正常或缺乏 高高 钾钾 病病 因因l l排钾减少：肾功能不全（主要原因）l l转移性高钾：肝硬化上消化道出血、重度溶血反应、大量输入库存血、腹部外伤、挤压综合征、急性心肌梗死、酸中毒、糖尿病的高分解状态l l浓缩性高钾：重度失水、失血性休克l l医源性高钾：低钾血症补钾过多、心功能不全服用ACEI和安体舒通 临临 床床 表表 现现l l肌肉无力或麻痹、感觉异常和疲乏l l恶心、呕吐、腹胀、腹泻和间歇性腹部绞痛l l腱反射减弱、完全性神经肌肉麻痹l l心动过缓直至心律不齐和心脏停搏 血钾浓度与临床症状的关系血钾浓度与临床症状的关系轻度高钾血钾血钾6.56.5mmol/Lmmol/L无症状无症状中度高钾血钾血钾6.56.5－－8.08.0mmol/Lmmol/L无症状无症状重度高钾血钾血钾8.58.5mmol/Lmmol/L以上以上心脏传导阻滞心脏传导阻滞和室性节律和室性节律心电图表现心电图表现l l心电图诊断高钾与血清测定的血钾升高总的符合率为60％左右l l血钾浓度为5.5-6.5mmol/L，心电图出现高钾表现为40％l l血钾浓度为6.5-7.5mmol/L，心电图出现高钾表现为75％l l血钾浓度为7.5-10.0mmol/L，心电图出现高钾表现为100％ l l肾脏排钾功能障碍引起高血钾,心电图和血清学诊断一致性较高 l l细胞膜损伤、破裂,引起大量K＋外移致胞外高钾,实际上体内总钾含量并无增加,甚至因细胞内K＋沉积障碍,可造成心肌细胞内缺钾,故心电图表现可为阴性。

有人认为此种情况亦可称作“假性高血钾”l l血血钾钾超超过过5.55.5mmol/Lmmol/L时时，，T T波波高高尖尖对对称称、、QTQT间间期期缩缩短短，，形形成成“ “帐帐篷篷样样” ”T T波波，，以以ⅡⅡ导导、、ⅢⅢ导导和和胸前导联明显胸前导联明显l l血血钾钾超超过过6.56.5mmol/Lmmol/L时时，，QRSQRS波波群群增增宽宽和和QTQT间间期期延长延长l l血血钾钾超超过过7.07.0mmol/Lmmol/L时时，，P P波波振振幅幅降降低低，，P P波波增增宽、宽、QRSQRS波时限和波时限和PRPR间期延长，间期延长，STST段下移段下移l l血血钾钾超超过过8.58.5mmol/Lmmol/L时时，，P P波波消消失失，，形形成成窦窦室室节节律律l l血血钾钾超超过过10.010.0mmol/Lmmol/L时时，，宽宽大大的的QRSQRS波波群群与与T T波波融合形成正弦曲线，心脏停搏或心室颤动融合形成正弦曲线，心脏停搏或心室颤动 l l女性，女性，4242岁，慢性肾功能衰竭岁，慢性肾功能衰竭l l上图：血钾上图：血钾6.56.5mmol/Lmmol/L，，ECGECG示示V V2 2、、V V4 4、、V V5 5导联导联T T波波高尖，陡狭对称呈帐篷状高尖，陡狭对称呈帐篷状l l下图：血液透析后，血钾下图：血液透析后，血钾5.15.1mmol/Lmmol/L，，ECGECG正常正常l lQRSQRS波群增宽，呈类左束支阻滞波群增宽，呈类左束支阻滞l lV V1 1－－V V5 5T T波高尖，波高尖，I I、、IIII、、aVFaVF及及V V5 5、、V V6 6STST段下移段下移l lPRPR间期稍延长间期稍延长l l符合高钾改变符合高钾改变l lIIII、、IIIIII、、aVFaVF导联的导联的QRSQRS波呈波呈QSQS型，胸前型，胸前导联递增不良，酷似导联递增不良，酷似下壁心急梗塞下壁心急梗塞l lT T波高尖，波高尖，I I度房室阻度房室阻滞，肢导低电压滞，肢导低电压l l血钾血钾8.58.5mmol/Lmmol/L，，为为高钾高钾ECGECG表现表现l l与前图为同一患者与前图为同一患者l l透析后异常透析后异常Q Q波消波消失，胸前导联失，胸前导联R R波波递增正常递增正常l l高尖高尖T T波呈非特异波呈非特异性性STST－－T T改变改变l lPRPR间期正常间期正常l l血钾血钾3.53.5mmol/Lmmol/Ll lQRSQRS波的时限波的时限0.120.12s sl lIIII、、IIIIII、、V V2 2－－V V4 4T T波高尖波高尖l lP P波消失，形成窦室传导或交界性心律波消失，形成窦室传导或交界性心律l l临床诊断为临床诊断为急性急性肾功能衰竭伴高肾功能衰竭伴高钾血症钾血症l l各导联各导联QRSQRS波明显波明显增宽（增宽（0.120.12s s））l lV V1 1-V-V3 3导联导联STST段明段明显抬高，显抬高，T T波波I I、、aVLaVL，，V V3 3－－V V6 6高尖高尖呈帐篷样呈帐篷样l lP P波消失，波消失，QRSQRS波增宽，波增宽，S S波加深，波加深，T T波高波高尖，室率缓慢尖，室率缓慢l l考虑为窦室传导，其后有心脏停搏考虑为窦室传导，其后有心脏停搏l lP P波消失，波消失，QRSQRS波增宽，波增宽，T T波高尖，波高尖，QRSQRS不像不像左、右束支阻滞左、右束支阻滞l l血钾血钾7.27.2mmol/Lmmol/L , ,考虑为窦室传导考虑为窦室传导窦 室 传 导l l窦室传导是一种临床较少见的心律失常,但绝大多数都是由严重高钾血症引起,通常被视为特征性改变l l从理论上而言,血清钾离子浓度升高对心肌电活动的抑制作用应该是弥漫性的,但事实上各部位心肌对高血钾的反应程度不同l l心房肌的电活动对高血钾特别敏感,是形成“窦室传导”现象的基础l l当血清钾离子浓度增高达到一定程度时当血清钾离子浓度增高达到一定程度时, ,在窦房在窦房结、结间束与房室结尚未受到抑制之前心房肌结、结间束与房室结尚未受到抑制之前心房肌首先受到抑制，使之电活动消失（首先受到抑制，使之电活动消失（心房静止心房静止））l l窦房结发出的冲动不能激动心房，但冲动仍可窦房结发出的冲动不能激动心房，但冲动仍可以循三条结间束传至房室交界处，从而激动心以循三条结间束传至房室交界处，从而激动心室，称为室，称为窦室传导窦室传导l l窦室传导实际上是窦房结至交界区传导，在心窦室传导实际上是窦房结至交界区传导，在心电图上表现为电图上表现为P P波消失，形成波消失，形成“ “交界性心律交界性心律” ”。

有些作者也将其称之为有些作者也将其称之为弥漫性完全性心房肌阻弥漫性完全性心房肌阻滞滞（（diffuse complete atrial muscular diffuse complete atrial muscular blockblock）） l l文献报道形成窦室传导的患者血钾浓度平均为(8.596±0.657)mmol/Ll l对具有可能引起高血钾症病因或诱因的患者,心电图出现交界性心律应考虑存在窦室传导和高钾血症l l应及时按高钾血症进行处理,同时行实验室检查以提供高血钾的直接依据 典典 型型 病病 例例l l患者男,28岁，尿毒症多年,因四肢瘫痪来就诊l l3份心电图为不同血钾测定值时所记录 l l血钾浓度为血钾浓度为6.06.0mmol/Lmmol/Ll lP PIIII直立直立, ,窦性频率窦性频率8686次次/ /minmin，，各导联各导联P P波振幅明波振幅明显减小显减小, ,时间延长时间延长( (约约0.14 0.14 ～～0.160.16s)s) l lP-RP-R间期间期0.200.20s,QRSs,QRS时间时间0.120.12s,QRSs,QRS波的图形为波的图形为不定型室内传导阻滞不定型室内传导阻滞l l直立的直立的T T波异常地高尖波异常地高尖, , QTQT间期为间期为0.460.46s s 心电图诊断心电图诊断l l①窦性心律l l②房内传导阻滞l l③一度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)合并不定型室内阻滞l l④符合高血钾的ECG 改变 l l血钾血钾8.178.17mmol/Lmmol/Ll lP P波消失波消失, ,此解释有两种：此解释有两种： ① ①窦房结全部抑制窦房结全部抑制, ,起搏点位于房起搏点位于房室交接区，为交界区心律，室交接区，为交界区心律，②②窦窦- -室传导室传导l lQRSQRS频率为频率为7979次次/ /min,QRSmin,QRS时限达时限达0.240.24s sl lT TⅢⅢ、、aVFaVF、、V V3 3 、、V V4 4、、V V5 5更尖耸更尖耸, ,T TⅡⅡ出现切迹出现切迹 心电图诊断心电图诊断l l①窦性心律l l②窦-室传导l l③不定型室内阻滞(阻滞程度较图1加重)l l④符合高血钾的ECG 改变 l l血钾为血钾为10.510.5mmol/Lmmol/Ll lQRSQRS宽大畸形宽大畸形( (约为约为0.280.28～～0.300.30s),s),心室率减心室率减慢慢, ,不规则，频率不规则，频率27-4727-47次次/ /minminl lT T波与波与QRSQRS直接相连直接相连, ,STST段消失段消失l lECGECG诊断诊断:①:①窦性静止窦性静止;②;②心室自主性心律心室自主性心律( (仍不能排除窦仍不能排除窦- -室传导室传导);③);③符合高血钾的符合高血钾的心电图改变心电图改变 高钾血症治疗高钾血症治疗l l停止补钾l l静脉补钙拮抗高钾对心脏的毒性l l葡萄糖加胰岛素l l碳酸氢钠l l钠钾交换树脂l l血液透析治疗 低低 钾钾 血血 症症l l低钾血症（hypokalemia）是指血清钾浓度降低<3.5mmol/Ll l血清钾降低的程度可不与钾缺乏相平行甚至血钾可以正常或升高 低低 钾钾 病病 因因l l缺缺钾钾性性低低钾钾血血症症：：长长期期进进食食或或厌厌食食，，大大量量呕呕吐吐腹腹泻泻，，胃胃肠肠引引流流或或透透析析，，大大量量排排钾钾利利尿尿、、以以及及经肾失钾经肾失钾l l转转移移性性低低血血钾钾：：碱碱中中毒毒（（PHPH值值每每升升高高0.10.1，，血血钾钾约约下下降降0.70.7mmol/Lmmol/L）），，大大量量使使用用高高糖糖，，家家族族性性低低钾钾周周期期性性瘫瘫痪痪，，反反复复输输注注冷冷存存洗洗涤涤过过的的红红细胞以及人为低温细胞以及人为低温l l稀释性低钾稀释性低钾：失水的患者过多补液不补钾：失水的患者过多补液不补钾 心电图表现心电图表现l lT T波减低和倒置波减低和倒置l lU U波波出出现现、、变变大大（（以以V V2 2、、V V3 3导导联联明明显显）），，容容易易误误判判QTQT间期延长间期延长（实际测量的是（实际测量的是QUQU间期）间期）l lSTST段压低段压低l lP P波突出和波突出和PRPR间期延长间期延长l l各种房性和室性心律失常以及室速或室颤各种房性和室性心律失常以及室速或室颤 正常T波减低u波出现 ST段压低PR间期延长和P波明显l l血钾血钾2.12.1mmol/Lmmol/Ll lV V1 1－－V V6 6 导联导联U U波明显波明显l lT T波较高波较高l l血钾血钾2.62.6mmol/Lmmol/Ll lU U波明显与波明显与T T波波融合融合l lSTST段正常段正常l l与前图为同一患者，补钾后心电图恢复正常与前图为同一患者，补钾后心电图恢复正常补补 钾钾 原原 则则l l见尿补钾见尿补钾l l尽量口服补钾尽量口服补钾l l静脉补钾速度每小时不大于静脉补钾速度每小时不大于2020－－4040mmol/Lmmol/Ll l补钾的浓度以含钾补钾的浓度以含钾2020－－4040mmol/Lmmol/L或氯化钾或氯化钾1.51.5－－3.03.0g/Lg/L为宜为宜谢谢。