恶性胸腔积液治疗.ppt

恶性胸腔积液治疗,外三科 张金亮,发病率、病因与发病机制,恶性胸腔积液(MPE)在肿瘤患者中较为常见因恶性肿瘤而死亡的患者中,15%发生MPEMPE在渗出性积液中42%至77%是由恶性疾病引起 几乎所有肿瘤均可侵犯胸膜腔,肺癌最常见,约占MPE的1/3乳癌居第二位淋巴瘤,包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤,卵巢和胃肠道的肿瘤较少引起MPE约5%~10%的MPE找不到原发肿瘤 胸膜间皮瘤的发病与地域有关影像技术,胸片可表现中至大量胸水(500~2 000 ml) CT扫描可发现少量胸水,也可发现胸膜、肺或远处转移,辨别胸膜板证明石棉暴露史,帮助评估MPE患者纵隔淋巴结侵犯及潜在的实质性病变 超声检查可帮助指导少量胸水的胸穿胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查三者联合的诊断率为97%胸腔镜在各种类型MPE中诊断敏感性类似 在判定弥漫型恶性间皮瘤和肺癌的分期上胸腔镜可能比开胸肺活检更实用 在肺癌患者中,胸腔镜可鉴别胸水为恶性或类恶性可避免为确定肿瘤分期而行开胸肺活检的风险胸腔镜肺活检和有损伤的壁层胸膜活检一样,可证明高浓度的石棉纤维,进一步提供石棉损害的依据 胸腔镜在转移性胸膜疾病诊断上更大的优势表现在可直接观察脏层和横隔胸膜。

胸腔镜可提供原发肿瘤的证据,包括乳癌的激素受体、淋巴瘤的形态学分级纤维支气管镜(纤支镜),纤支镜在原因不明的胸水中诊断率低,不应常规采用 然而,当出现咯血、肺不张,怀疑气管内堵塞或大量胸水无纵隔向对侧移位时,应采用纤支镜检查 当治疗性胸穿后肺仍不能复张时,在胸膜固定术前也应行纤支镜检查,除外支气管内堵塞外科活检,行VATS通常需要全麻和单肺通气由于采用多孔操作,手术范围、视野比胸腔镜更广泛,既可诊断也可治疗 VATS和开胸肺活检禁忌症包括患者不能耐受、对侧肺切除术后、或气道解剖结构异常(除外双内腔气管)、胸膜有粘连及操作者缺乏经验 术前胸片和超声发现胸膜明显粘连时应决定采取开胸肺活检外科活检适应证和禁忌证,当诊断MPE后,治疗的主要适应证是减轻呼吸困难均须行治疗性胸穿,以减轻它对呼吸的影响及胸水复发的速度和程度 对伴有大量胸水和纵隔向对侧移位的患者,可直接采取胸腔引流术和药物胸膜固定术或胸腔镜注射滑石粉迅速复发的胸水提示需立即进行治疗 病情稳定及无症状提示需观察病情变化若胸穿后呼吸困难不能缓解,需考虑癌性淋巴管炎、肺不张、血栓形成或肿瘤栓塞行胸膜固定术前,应要求患侧全肺复张患侧肺不能完全复张与主支气管被肿瘤阻塞,或肿瘤广泛浸润胸膜腔有关。

当大量胸水不伴有纵隔向对侧移位,或行胸膜腔引流后肺未完全复张,需考虑气管内堵塞或肺不张,应行纤支镜或胸腔镜检查辅助诊断 胸穿时最初胸水压力≤10 cmH2O需考虑肺不张 若无气管内堵塞,抽出胸水500 ml后压力≥19 cmH2O或抽出胸水1 000ml后压力≥20 cmH2O则提示有肺不张对伴有纵隔向同侧移位的MPE患者,因存在主支气管堵塞或肺不张,胸穿抽液常不能明显减轻呼吸困难 复张后肺水肿可在快速胸穿抽气或抽液后发生,并不一定与胸腔内负压绝对水平有关肺水肿机制与毛细血管通透性有关胸穿后肺总量(TLC)增加了抽液量的1/3,用力肺活量(FVC)增加了TLC的一半 胸穿后TLC和FVC的增加是可变的,在患者肺顺应性好时变化更大大量胸水时动脉血氧分压下降主要由肺内分流所致胸穿时肺部气体交换有短期作用,它对PaO2的影响可增加、减少或保持不变化学药物胸膜固定术,临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者 评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物)的完全成功率为75%,抗肿瘤药物为44% 滑石粉(2.5~10 g)是最有效的,成功率可达93%,显著高于四环素和搏来霉素 常见的副反应是胸痛和发热。

不同药物副反应不同 如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量或停药,因为可能会减低胸膜固定术的效果多西环素 四环素是过去首选的硬化剂目前已被多西环素(四环素类药物)所取代,且二者疗效类似(成功率达到80%~85%),推荐剂量为500 mg 博来霉素,多采用60 IU的博来霉素溶入50~100 ml的无菌生理盐水中成功率类似于或高于四环素缺点是其价格较为昂贵滑石粉胸膜固定术,滑石粉胸膜固定术在治疗胸水特别是MPE的成功率可达93%滑石粉剂和滑石粉浆在胸膜固定术中的成功率类似,二者复发率也无明显差异无论是采用滑石粉剂或粉浆,它均是一种价廉且有效的治疗MPE硬化剂 最常见的短期副作用是发热和疼痛滑石粉剂,关于滑石粉剂注入胸膜腔治疗MPE的方法报道最多,通常在胸腔镜引导下进行,胸水应在喷洒滑石粉前被抽净,完全的肺塌陷是十分重要的, 可提供一个较好的胸膜腔视点和活检可疑组织的机会及允许广泛喷洒滑石粉在喷洒滑石粉后,需重复检查胸膜腔以确定滑石粉已被均匀分布到胸膜腔表面 通常需要插入一根24~32F的胸腔导管,行持续吸引直到每天引流量少于100 ml使用滑石粉剂治疗MPE的成功率远超过90%滑石粉浆,疗效同滑石粉剂类似。

使用滑石粉浆缺点有分布不均、依靠胸膜腔空间聚集,可能导致胸膜粘连不完全和小腔形式;因为液体是悬浊液,减少直接与胸膜表面接触的时间,继之减低了效果 滑石粉浆是通过搅拌滑石粉和溶剂制成,溶剂的范围从10~250 ml不等推荐术前采用小剂量的静脉麻醉和镇静治疗 当胸膜腔已无胸水或少量胸水且肺已复张时,可将4~5 g滑石粉溶入50 ml溶剂中经导管注入胸膜腔注入滑石粉浆后,应夹管1 h,推荐患者进行翻身放开导管后,患者应进行-20cmH2O的吸引 当24 h的引流量小于100~150 ml时可拔管若48~72 h后引流量仍过多(大于250 ml/24 h),则需注入同等剂量的滑石粉胸膜固定术失败后的处理,常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败(如患者伴有肺不张或主支气管阻塞) 滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶而发生,通常出现在胸膜固定术后的早期 胸膜腔内治疗 若恶性肿瘤在胸膜腔内局限化,胸膜腔内化疗除控制胸水外尚可治疗肿瘤为取得最大的抗肿瘤作用和最小的全身副作用,要求抗癌药物在胸膜腔内高浓度而扩散至全身的量最少 有人提出将细胞抑制剂置于多聚L-乳酸微球体内 激活的细胞因子可被直接注入胸膜腔。

白介素(IL-2)、干扰素β、干扰素γ在治疗MPE和间皮瘤时已被采用,并取得一定的成功其确切机制尚未完全明了肺癌,MPE在肺癌病程中的发生率为7%~15%,见于所有的病理类型,以腺癌最常见 MPE是疾病进展的典型标志,提示预后不佳,胸水细胞学检查为小细胞肺癌与病灶局限、无MPE的病人比较预后不佳 非小细胞肺癌在进展期、不能手术时,可考虑滑石粉胸膜固定术伴有大量胸水并怀疑肿瘤堵塞中央气道时应首先采用纤支镜去除堵塞(如使用激光),使肺脏在胸穿抽液后能复张对小细胞肺癌可选择全身化疗,MPE常可不经局部治疗而消失如化疗无效或有禁忌证时可考虑胸膜固定术间皮瘤 间皮瘤患者的中位生存期为6~18个月不幸的是病程并不受现有治疗的影响最常见的死亡原因有肿瘤的局部生长和/或呼吸衰竭远处的血道转移也可出现,特别在疾病晚期预后不佳与组织类型(肉瘤型或混合型)、血小板增多、不明原因发热、年龄大于65岁及低Karnofsky评分有关 较好的预后有上皮组织类型、Ⅰ期(特别是疾病局限在壁层胸膜、无胸痛、及确诊前症状出现短于6个月)已证实大剂量外放射治疗、胸膜腔内放疗及各种化疗方案对延长生存期无效无证据表明仅通过外科手术能延长患者生存期。

手术切除范围必须包括胸膜(Ia期)和肺(Ib期、Ⅱ期、Ⅲ期),经常还须切除横膈、心包及部分胸壁尽管仔细选择患者(年龄小于60岁、疾病早期、良好的上皮类型),5年生存率也仅为11% 目前研究热点是采用多种方法联合治疗在选择的27个患者中行壁层胸膜切除术联合术后胸膜腔内治疗和/或外放射治疗可使中位生存率达22.5个月,2年生存率达41%,特别是上皮类型乳癌,约7%~11%乳癌病程中出现MPE在43%的患者中,积液是转移的首发症状;从初诊到发生胸水病程平均为41.5月(0~246月)尸检表明,2 050人中约有一半出现胸膜侵犯(36%~65%)胸壁复发、初诊时肿瘤的病程愈晚,愈易并发胸水除了很少经胸壁直接侵犯外,乳癌可通过淋巴管或血道转移侵犯胸膜胸水可发生在同侧(50%)、对侧(40%)或双侧(10%)积液的细胞学诊断率通常高于其他肿瘤,故不需行胸腔镜或胸膜活检测定胸膜组织激素受体状态有助于指导激素治疗淋巴瘤,白血病,和多发性骨髓瘤,约10%MPE是由淋巴瘤引起胸水多发生于疾病晚期,63%患者主要症状是呼吸困难 单侧或双侧胸水的主要原因是何杰金氏病导致纵隔淋巴结肿大堵塞淋巴管,非何杰金氏淋巴瘤直接侵犯脏层或壁层胸膜。

积液通常是渗出液,但偶而为漏出液积液为浆液性、血性或乳糜性;非何杰金氏淋巴瘤是乳糜胸最常见的病因细胞学的阳性率为31%~55%,何杰金氏病的阳性率最低 染色体分析有较高的敏感性,约85%;胸腔镜检可获得更高的阳性率,多发性骨髓瘤在MPE中发病率约6%胸水蛋白量异常增高(约8~9 G/L)提示该病可能对胸水行电泳和免疫电泳有诊断特异性临床常见胸壁浸润,是由侵犯临近的骨骼(肋骨、胸骨、脊椎骨)所致但胸膜肺浸润也可起源于胸壁软组织浆细胞瘤或直接累及所致今后研究方向,制定胸膜固定术成功或失败的标准,建议采用以下标准: 成功的胸膜固定术,完全成功:由胸水引起的症状长期得到缓解,胸片上直到死亡无胸水复发的表现 部分成功:减轻由胸水引起的呼吸困难,部分胸水复发(少于最初胸片胸水量的50%),在患者的余生中不需行治疗性胸穿 失败的胸膜固定术无以上成功的表现临床研究展望,目前急需的是设计良好的前瞻性研究:(1)确定经治疗或不经治疗的少量无症状的MPE病程因为与早期干预相比,晚期行胸膜固定术的尝试容易失败 建议一旦发现MPE,胸膜固定术应尽早进行但许多患者无胸水本身所致的症状,似乎不需治疗因此需要前瞻性研究提供可信的治疗指南。

2)评估比较滑石粉浆和经胸腔镜滑石粉剂胸膜固定术特别关注最佳剂量、胸膜腔内麻醉如利多卡因的应用,行滑石粉浆胸膜固定术时患者的体位 (3)解释滑石粉胸膜固定术的全身反应和副作用,特别是触发凝血的机制因为这一不幸事件似乎也发生在其他硬化剂上这对于采取预防措施很有用4)明确胸膜腔内治疗的潜在作用,不仅包括化疗,而且包括有免疫调节作用的干扰素和细胞因子需行随机研究确定最佳使用的药物,包括单用和联合作用及不同方法对生存期的影响 (5)识别可靠MPE相关肿瘤标记物,帮助临床医生鉴别诊断,如辨别反应性间皮细胞、间皮瘤细胞和转移性腺癌我科治疗胸腔积液 部分案例,患者史某某，女性，60岁，因右侧胸腔积液入院，给予胸腔闭式引流术、胸膜活检及胸膜固定术，确诊右肺腺癌，后给予TP方案化疗5周期 治疗前后胸部CT对比如下：,患者张某某，女性，61岁，因左侧胸腔积液入院，确诊左肺癌胸膜转移，给予胸腔闭式引流术并给予GP方案化疗4周期 治疗前后胸部CT对比如下：,患者杜某某，男性，79岁，因右侧胸腔积液入院，未确诊给予胸腔闭式引流及、氨溴索止咳祛痰、氨茶碱平喘、哌拉西林他唑巴坦抗炎等药物对症治疗 治疗前后胸部CT对比，如下：,。