急性脑卒中急诊救治指南.ppt

急性脑卒中 急诊救治,2005AHA心肺复苏与心血管急救指南 2007AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南 2007AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南 2006ASA短暂性脑缺血发作治疗指南 2005中国脑血管病防治指南,常见脑血管病的诊断和治疗,常见急性脑卒中的类型 缺血性脑卒中 TIA 脑血栓形成 脑栓塞 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血,,急性脑卒中---有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：卒中单元（OR=0.71） 溶栓治疗（OR=0.83） 抗血小板治疗（OR=0.95） 抗凝治疗（OR=0.98）,,2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 院前处理及现场治疗,一级建议: ①启动911救援系统,加速卒中治疗,对卒中给予派遣优先权; ②实施教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗; ③实施医师、护理人员及EMS人员教育计划; ④EMS人员对患者进行简要评估; ⑤使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表; ⑥建议EMS人员在现场即开始卒中治疗; ⑦以最快速度转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。

二级建议:在边远地区,电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见从院前急救到医院救治 7个环节（7D）,Detection(发现)Dispatch(派遣)Delivery(运送)Door(进门) (到达急诊科与紧急分诊)Data(资料)Decision(决策)Drug (给药)※争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责脑卒中的院前处理要点,脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键 缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（3～6 小时） 减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作 公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动 医疗机构应创造条件使患者及早得到救治,,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运） 院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),,脑卒中的院前处理及转运 EMSS的作用,城乡急救指挥调度中心（专家组支持）,,,,,,,家庭 单位 社区,急诊科,卒中单元,,现场,医院,,现代化急救的保障 EMSS,EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观 EMSS由软件和硬件两部分组成 EMSS硬件是前述的三大部门 EMSS的软件是理念+流程+技术 EMSS理念的载体是人 EMSS必需有一个高级神经系统------有权威的指挥中心专家组和信息网络,救护车 急救人员、急救装备及功能,常见的脑卒中危险因素,高血压病史 糖尿病 吸烟史 高血脂（主要是高胆固醇血症） 脑动脉硬化的临床表现,,现场---脑卒中的识别,脑卒中的常见症状： （1）症状突然发生。

（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 （3）一侧面部麻木或口角歪斜 （4）说话不清或理解语言困难 （5）双眼向一侧凝视 （6）一侧或双眼视力丧失或模糊 （7）视物旋转或平衡障碍 （8）既往少见的严重头痛、呕吐 （9）上述症状伴意识障碍或抽搐2005中国脑血管病防治指南 建 议：,（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院（能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定 医疗机构需做出快速反应*制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),,绿色通道的涵义,目前没有公认的绿色通道定义 绿色通道是对患者和社会的承诺 绿色通道是医院各有关部门的协议 绿色通道必须以制度做保证 绿色通道的建立必须符合医院的条 绿色通道的内容不能随意改动,院前急救人员 在现场或救护车上应收集的信息,神经症状出现的时间 确定神经症状的性质 ※肢体或面部的无力 ※说话不清或异常语言 有意识障碍---格拉斯哥（Glasgow）评分 ※语言 ※眼运动 ※运动反应 近期患病、手术或外伤历史 近期用药史,,院前急救措施及相关处理,1、监测和维持生命体征。

建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧 2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物 3、昏迷患者应侧卧位转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动 4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理 5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行 6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识,A 气道 - 保持气道通畅下列情况插管: 昏迷通气不足吸入危险 B 呼吸 - 氧饱和度 (达不到90%者考虑机械通气支持)- 使通气保持正常 C 循环 - 开放静脉通道,Ringer氏液或 NS，不输葡萄糖- ECG- BP 查血糖除外低血糖 血压不能偏低，除非极端情况 治疗低血压/脱水和发热,,,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,应该具备或做到: 卒中症状发生资料(时间, 进展, 危险因素) 家属或保姆或目击者随同 通知卒中单元/ER的接诊小组,,,EMS 反应: 准备转运 CCSS 中国脑卒中专家共识,不应该做的: 对可疑病例不优先 不必要的镇静 轻易降低血压 延误转移到卒中中心 输入葡萄糖(除非有低血糖) 容忍低氧和通气不足 给大量液体 忽略家庭成员 – 卒中单元/ER需要他们,到 达 急 诊 科 急诊诊断及处理,尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗 典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征 神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等 应排除其他系统疾病,,急诊处理流程,,,,,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑CT/MRI扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中 发病<3～6 小时 无禁忌证者 考虑溶栓治疗,有指征者采用 手术或介入治疗,卒中单元或病房,,,,,,,,,,,2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 急诊评估和诊断,一级建议: ①对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查; ②推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS); ③建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查; ④合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查; ⑤建议行心电图检查,因卒中患者常合并心脏病。

2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 急诊评估和诊断,三级建议: ①多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查; ②多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查2007AHA和ASA 《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》 早期诊断:脑及血管影像,一级建议:①在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;②建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;③脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;④动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;⑤多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断 二级建议:①无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;②动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测 三级建议:①不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;②不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗什么是组织化卒中医疗,多学科的、合作的和整合的医疗计划 目的是提供给病人最佳医疗服务 最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施,组织化卒中医疗的结果,缩短到院和CT检查的时间 实现快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率,如何实施组织化卒中医疗,组建卒中医疗小组 制定组织化卒中医疗计划 补充和完善计划,卒中小组的组成 （发达国家的理念）,EMS(院前） 急诊医疗 护理 神经内科/神经外科 神经放射/放射 内科（心脏科） 物理医学和康复 精神/心理 家庭医学 药房,营养服务 社会工作 牧师服务 病人、家庭和看护者 质量改进/保险 信息技术 住院处和病案 公共关系、社区教育、心脏和卒中基金会,形成组织化卒中医疗计划,评价目前的资源 规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways) 制定符合当地环境的指南(Guideline)认定其他支持服务,急诊诊断及处理,诊断分析---3个步骤 1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查急诊诊断及处理,处 理 （一）基本生命支持 1、气道和呼吸 （1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气 （2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎 （3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气 2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊 3、血压调控（后述）,,急诊诊断及处理,（二）需紧急处理的情况 严重高颅压 消化道出血 癫痫 血糖异常 发热 …………,,血压控制,脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案 无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。

血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于160/100 mmHg降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫 头抬高20-30° 避免静脉内输入低渗溶液 维持正常体温；维持正常血容量，（以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压,,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖>10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖,,体温控制,体温>37．5℃应予治疗 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中,。