病理学： 消化系统疾病---胃炎及消化性溃疡.ppt

需要能量（需要能量（ATPATP）） 细胞细胞新陈代谢新陈代谢氧气氧气营营养养物物质质DepartmentDepartment of ofPathologyPathology胃肠疾病胃肠疾病肝脏疾病肝脏疾病其他其他Ø主要疾病主要疾病 先来讲讲我的问题吧！先来讲讲我的问题吧！ 关于关于“胃胃”的知识的知识Ø胃幽门胃窦部胃幽门胃窦部正常胃粘膜正常胃粘膜Ø正常胃黏膜：正常胃黏膜：颜色粉红，皱襞状，颜色粉红，皱襞状，有弹性，无缺损有弹性，无缺损肌层肌层粘膜下层粘膜下层粘膜粘膜（上皮层、固有层、（上皮层、固有层、黏膜肌层）黏膜肌层）外膜外膜Ø男性，男性，47岁，请尝试对相应胃镜及病理报告的图片和结岁，请尝试对相应胃镜及病理报告的图片和结果进行解读果进行解读Ø胃窦粘膜欠光滑见广泛胃窦粘膜欠光滑见广泛粘膜浅糜烂粘膜浅糜烂，，周围周围粘膜隆起粘膜隆起呈疣壮，活检质地软，呈疣壮，活检质地软，未见溃疡未见溃疡及及新生物新生物蠕动尚可蠕动尚可 Ø病理检查报告单上写：病理检查报告单上写：胃窦粘膜中度慢性浅表性胃窦粘膜中度慢性浅表性胃炎胃炎，伴部分腺上皮轻度，伴部分腺上皮轻度肠化。

肠化Ø幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌阳性（阳性（+ +） 第二节第二节 胃肠疾病胃肠疾病 胃粘膜保护屏障收到破坏而导致胃粘膜保护屏障收到破坏而导致的炎症性疾病称为：的炎症性疾病称为：胃炎胃炎病因众多病因众多•请观察可能有哪些病因请观察可能有哪些病因？？可有急性胃炎可有急性胃炎一、胃炎之一、胃炎之慢性胃炎慢性胃炎胃粘膜胃粘膜的的慢性慢性非特异性非特异性炎症炎症，发病率，发病率居居胃病之首胃病之首, ,病变有特点病变有特点 发病率：发病率：我国人群高达我国人群高达3030％％+ +. . 病病 因因 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌、、自身免疫自身免疫、、慢慢性刺激性刺激等等. . 临临 床床 上腹部不适，腹胀等症状上腹部不适，腹胀等症状. .慢性胃炎慢性胃炎 Chronic Gastritis概述概述Ø很多时候缺乏特异性，诊断靠很多时候缺乏特异性，诊断靠胃镜和镜下病理活检胃镜和镜下病理活检一、病因及发病机制一、病因及发病机制幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌(HP)(HP)、、自身免疫自身免疫、、慢性刺激慢性刺激等等( (治疗思路治疗思路？）？）. . “三分治而七分养三分治而七分养”二、类型及病理变化二、类型及病理变化慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎肥厚性胃炎肥厚性胃炎特殊类型胃炎特殊类型胃炎慢性胃炎慢性胃炎 Chronic Gastritis分类分类㈠㈠. .慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎多灶或弥漫性，多灶或弥漫性，粘膜充血水肿粘膜充血水肿、、点状出血或点状出血或糜烂糜烂.⑵⑵镜下镜下粘膜浅层粘膜浅层充血、水肿、淋巴细胞充血、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润和浆细胞浸润为主为主, ,浅表上皮坏浅表上皮坏死脱落死脱落（糜烂）。

糜烂）⑴⑴肉眼肉眼1.1.部位部位2.2.病变病变3.3.预后预后胃窦胃窦部部大多数痊愈，少数发展大多数痊愈，少数发展萎缩性萎缩性.如何理解如何理解胃镜检查和黏膜活检胃镜检查和黏膜活检报告？报告？体会体会浅表的含义浅表的含义及及一般渗出性病变一般渗出性病变的特点的特点. .Ø炎症渗出三部曲炎症渗出三部曲 ：：充血充血- -水肿水肿- -炎细胞浸润炎细胞浸润Ø浅表性胃炎是因为这种胃炎病变累及浅表性胃炎是因为这种胃炎病变累及仅限于粘膜层仅限于粘膜层（浅层表面称为（浅层表面称为“浅表）浅表）；；Ø医学上按炎症损害的程度，将浅表性胃炎分为医学上按炎症损害的程度，将浅表性胃炎分为轻度轻度（（单单纯型纯型，即病变累及不超过粘膜，即病变累及不超过粘膜1/3）、）、中度中度（（糜烂型糜烂型，即，即病变超过粘膜层病变超过粘膜层1/3未超过未超过2/3）和）和重度重度（（出血型出血型，，即病变即病变超过超过2/3但未累及粘膜以下层）但未累及粘膜以下层）3型 慢性浅表性胃炎的分慢性浅表性胃炎的分类（扩展）类（扩展）Ø男性，男性，47岁，胃镜结果是胃窦浅度糜烂，请尝试对相应岁，胃镜结果是胃窦浅度糜烂，请尝试对相应病理报告的图片和结果进行解读。

病理报告的图片和结果进行解读Ø胃窦粘膜欠光滑见广泛胃窦粘膜欠光滑见广泛粘膜浅糜烂粘膜浅糜烂等 Ø病理检查报告单上写：病理检查报告单上写：胃窦粘膜中度慢性浅表性胃炎胃窦粘膜中度慢性浅表性胃炎，，伴部分腺上皮轻度肠化伴部分腺上皮轻度肠化Ø幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌阳性（阳性（+ +） Ø解读与建议：解读与建议：1.1.糜烂糜烂是属于浅表性胃炎的一种表现，是属于浅表性胃炎的一种表现，胃窦胃窦粘膜糜烂愈粘膜糜烂愈合修复过程中出现肠上皮的生长叫做合修复过程中出现肠上皮的生长叫做肠化肠化2.2.轻度肠化轻度肠化可不必太担心，但要定期复查可不必太担心，但要定期复查3.3.如果出现重度如果出现重度不典型增生不典型增生则需要处理则需要处理4.HP4.HP检测为阳性，应进行检测为阳性，应进行幽门螺杆菌幽门螺杆菌根除治疗根除治疗5.5.根据病因和发病机制进行根据病因和发病机制进行系统治疗系统治疗（如饮食、生活、（如饮食、生活、情绪及药物治疗等）情绪及药物治疗等） Ø这样的描述是浅表性胃炎吗？这样的描述是浅表性胃炎吗？㈡㈡. .慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎特特 点点粘膜固有腺体粘膜固有腺体萎缩萎缩肠上皮肠上皮化生化生Ａ型　Ａ型　 ＢＢ型型病因病机病因病机病变部位病变部位血中自身抗体血中自身抗体恶性贫血恶性贫血伴发溃疡或癌变伴发溃疡或癌变自免自免体、底体、底+ +常有常有无无直接损伤直接损伤窦窦- -无无可以较高或密切可以较高或密切Ø不同类型萎缩性胃炎比较不同类型萎缩性胃炎比较与抗内因子抗体有关与抗内因子抗体有关①①粘膜变薄，皱襞平坦或消失；粘膜变薄，皱襞平坦或消失；②②粘膜粘膜橘红色变为橘红色变为灰白色；灰白色；③③粘膜下粘膜下小血管清晰小血管清晰可见。

可见1.1.病变病变⑴⑴肉眼（肉眼（胃镜胃镜））⑵⑵镜下（镜下（胃粘膜活检胃粘膜活检））①①粘膜层有炎细胞浸润（淋巴细胞等）粘膜层有炎细胞浸润（淋巴细胞等）②②腺上皮腺上皮萎缩萎缩③③肠上皮肠上皮化生化生①①淋巴细胞、浆细胞病变模式图病变模式图腺体数目减少，可腺体数目减少，可扩张扩张. .炎细胞炎细胞浸润浸润②②腺上皮萎缩腺上皮萎缩 ★★腺体数量减少或消失等腺体数量减少或消失等 腺体数量减少腺体数量减少（萎缩）（萎缩）及有肠上皮及有肠上皮化生化生炎细胞浸润炎细胞浸润③③腺上皮化生腺上皮化生 ★★肠上皮化生肠上皮化生Ø肠上皮化生细胞来自胃固有腺体颈部肠上皮化生细胞来自胃固有腺体颈部未分化细胞未分化细胞，具有向胃，具有向胃及肠上皮细胞分化的潜能；及肠上皮细胞分化的潜能；Ø正常时，正常时，它不断分化成胃型上皮细胞，以补充衰老脱落的表它不断分化成胃型上皮细胞，以补充衰老脱落的表面上皮；面上皮；Ø病理情况下，病理情况下，它可分化为肠型上皮细胞，形成它可分化为肠型上皮细胞，形成肠化生 ●●ⅡaⅡa型型●●ⅡbⅡb型型 （结肠型）（结肠型） ----与肠型胃癌有关与肠型胃癌有关肠上皮化生肠上皮化生★★完全完全化生化生 杯状细胞杯状细胞 吸收上皮细胞等吸收上皮细胞等★★不不完全完全化生化生 只有杯状细胞只有杯状细胞 •可伴有不典型增生可伴有不典型增生Ø不完全化生中的不完全化生中的结肠型化生并伴有不典结肠型化生并伴有不典型增生型增生则需要引起重视。

则需要引起重视Ø这样的描述是这样的描述是萎缩性胃炎萎缩性胃炎吗？吗？Ø这样的描述是这样的描述是什么疾病呢什么疾病呢？？第二节第二节 胃肠疾病胃肠疾病——消化性消化性溃疡（溃疡（P206P206））Ø胃胃和和十二指肠粘膜十二指肠粘膜自身消化自身消化所引起所引起的的慢性炎性溃疡慢性炎性溃疡为特征的一种常见病为特征的一种常见病. .也称也称溃疡病溃疡病是指是指消化系统性溃疡吗？消化系统性溃疡吗？我国人群高达我国人群高达1010％％+ +. .概概 述述发病率发病率十二指肠溃疡十二指肠溃疡 70% 70% 胃溃疡胃溃疡 25% 25% 复合性溃疡复合性溃疡 5%5%年龄性别年龄性别20-5020-50岁；岁；男男> >女女部位部位1.1.病因及发病机制病因及发病机制 （（调整调整））一、胃液及其作用一、胃液及其作用 性性 质：质：无色，无色，pH0.9pH0.9～～1.51.5（（强酸性强酸性），）， 是体内是体内pHpH最低的液体最低的液体 分泌量：分泌量：1.51.5～～2.5L/2.5L/日。

日 成成 分：分：盐酸盐酸、、胃蛋白酶胃蛋白酶、、粘液粘液、、内因子内因子 和和HCOHCO3 3- - 等无机物等无机物胃内的胃内的化学消化化学消化-胃液胃液Ø胃液中的胃液中的强酸强酸会损伤到自身的黏膜组织吗？会损伤到自身的黏膜组织吗？ 思考思考: :正常人胃内有胃酸，是否可以损伤胃正常人胃内有胃酸，是否可以损伤胃粘膜？粘膜？Ø胃粘膜胃粘膜自身有防止胃酸自身有防止胃酸侵入胃粘膜的作用，侵入胃粘膜的作用，称为称为“胃粘膜屏障胃粘膜屏障”，，是一种自身保护作用；是一种自身保护作用；Ø胃液中还有胃液中还有““粘液和粘液和HCO3- ”HCO3- ”，构成，构成粘液粘液- -碳酸氢盐屏障；碳酸氢盐屏障；Ø二者构成二者构成““双层屏障双层屏障””，成为保护黏膜的，成为保护黏膜的““双保险双保险””自我消化自我消化：胃酸等对粘膜的损伤胃酸等对粘膜的损伤核心机制：胃液的核心机制：胃液的自我消化作用自我消化作用前提条件：粘膜屏障防御功能下降前提条件：粘膜屏障防御功能下降我国我国HpHp检出率：胃溃疡约为检出率：胃溃疡约为8585％％ 十二指肠溃疡约为十二指肠溃疡约为9090％％ Ø其他因素其他因素非固醇类抗炎药物、非固醇类抗炎药物、吸烟吸烟、、精神紧张精神紧张饮食饮食等等. .Ø 可以来自于胃酸分泌过多对屏障可以来自于胃酸分泌过多对屏障的突破，但的突破，但更多是因为更多是因为各种因素导各种因素导致屏障本身的受损！致屏障本身的受损！Ø幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染（（损伤粘膜损伤粘膜））Ø在某些因素的作用下（在某些因素的作用下（HPHP感染感染、、精神紧张精神紧张、、吸烟、药物吸烟、药物等）导致粘等）导致粘膜屏障功能下降，出现了膜屏障功能下降，出现了胃液胃液对粘对粘膜的膜的自我消化作用自我消化作用。

病因机制总结病因机制总结Ø请思考从病因机制入手请思考从病因机制入手对溃疡病的防治思路？对溃疡病的防治思路？2.2.病理变化（病理变化（综合综合））观察要点观察要点部位部位数目数目形态形态直径直径边缘边缘深度深度底部底部周围粘膜周围粘膜胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡部位部位 窦部，小弯侧窦部，小弯侧 球部球部数目数目 一个一个 一个一个形态形态 圆、椭圆圆、椭圆 圆、椭圆圆、椭圆直径直径 <2cm <2cm <1cm <1cm 边缘边缘 整齐整齐 整齐整齐深度深度 深深 表浅表浅底部底部 平坦平坦 平坦平坦周围粘膜周围粘膜 向溃疡集中向溃疡集中 向溃疡集中向溃疡集中※病变病变 大体大体观察要点观察要点部位部位数目数目形态形态直径直径边缘边缘深度深度底部底部周围粘膜周围粘膜⑴⑴溃疡底溃疡底由内至外可分为由内至外可分为四层四层①①渗渗 出出 层层②②坏坏 死死 层层 ③③肉芽组织层肉芽组织层④④瘢痕组织层瘢痕组织层白细胞白细胞 纤维素纤维素坏死组织坏死组织新鲜肉芽组织新鲜肉芽组织陈旧肉芽组织陈旧肉芽组织※病变病变 镜下镜下何谓溃疡？何谓溃疡？溃疡底从内至外可溃疡底从内至外可分哪几层结构？分哪几层结构？溃疡溃疡 ：：皮肤或粘膜深在的皮肤或粘膜深在的坏死组织坏死组织脱落脱落后所形成的后所形成的缺损缺损，称为溃疡。

称为溃疡渗渗 出出 层层坏坏 死死 层层 肉芽组织层肉芽组织层瘢痕组织层瘢痕组织层3.3.结局和并发症结局和并发症（（1 1）愈合）愈合 肉芽组织填充，周围粘膜上皮增生覆盖肉芽组织填充，周围粘膜上皮增生覆盖结局与合并症结局与合并症※（（2 2）并发症）并发症 结局与合并症结局与合并症1 1）出血（）出血（最常见最常见））2 2）穿孔（）穿孔（最危急最危急））3 3）幽门梗阻（必须）幽门梗阻（必须手术治疗手术治疗））4 4）癌变（最）癌变（最少见少见）） ※结局与合并症结局与合并症1 1）出血）出血 最常见最常见 1/31/3原因原因 破坏溃疡底部毛细血管破坏溃疡底部毛细血管/ /大血管大血管表现表现 少量少量出血出血- -大便潜血大便潜血 大大出血出血- -呕咖啡色液体和解柏油样便，呕咖啡色液体和解柏油样便，出血性休克等。

出血性休克等主要由瘢痕收缩引起，主要由瘢痕收缩引起，急性炎症急性炎症亦可亦可2)2)穿孔穿孔( (最危险最危险）） 5 5% %溃疡穿透胃溃疡穿透胃/ /肠壁全层，肠壁全层，十二指肠常见十二指肠常见. .3)3)幽门梗阻（幽门梗阻（必须手术治疗必须手术治疗）） 2-32-3% %4)4)癌变癌变 （（最少见最少见））≤≤1 1% %★★十二指肠溃疡一般十二指肠溃疡一般不不癌变癌变★★由溃疡边缘上皮腺体发生由溃疡边缘上皮腺体发生Ø急性穿孔可致急性弥漫性腹膜炎急性穿孔可致急性弥漫性腹膜炎Ø气腹征（如腹部立位气腹征（如腹部立位X X平片检查）平片检查）是直接证据是直接证据Ø瘢痕收缩瘢痕收缩所致Ø反复呕吐宿食反复呕吐宿食，可致水电解质，可致水电解质（（脱水脱水）、酸碱平衡紊乱（）、酸碱平衡紊乱（代碱代碱等）4.4.病理临床联系病理临床联系1.1.节律性上腹部疼痛节律性上腹部疼痛胃溃疡胃溃疡- -餐后痛；餐后痛；十二指肠溃疡十二指肠溃疡- -空腹痛及夜间痛空腹痛及夜间痛. .2.2.返酸、呕吐返酸、呕吐嗳气：嗳气：气从胃中上逆（气从胃中上逆（胃内容物排空受阻，胃内容物排空受阻，滞留在胃内的食物发酵产气滞留在胃内的食物发酵产气），出咽喉而），出咽喉而发出声响，声音长而缓的表现。

发出声响，声音长而缓的表现 3. 3. 嗳气嗳气等等溃疡病小结溃疡病小结Ø累及部位：累及部位：胃（胃小弯胃（胃小弯胃窦部胃窦部），十二指），十二指肠（肠（球部球部）；）；Ø病变特点：病变特点：粘膜组织坏死脱落形成的粘膜组织坏死脱落形成的溃疡溃疡，，可累及各层；可累及各层；Ø临床表现：临床表现：典型临床表现有典型临床表现有慢性、周期性、慢性、周期性、节律性上腹痛节律性上腹痛•检查方法：检查方法：X X线钡餐线钡餐检查是重要方法之一，检查是重要方法之一，胃镜检查胃镜检查对消化性溃疡可作出准确诊断及对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断良性恶性溃疡的鉴别诊断溃疡病小结溃疡病小结Ø治疗原则：治疗原则：①①抑酸治疗（抑酸治疗（质子泵抑制剂质子泵抑制剂））②②保护胃粘膜（药物、生活方式改善）保护胃粘膜（药物、生活方式改善）③③抗菌治疗（抗抗菌治疗（抗HP)Ø治疗目的治疗目的①①缓解症状；缓解症状；②②促进愈合；促进愈合；③③预防复发；预防复发；④④防止并发症防止并发症 保护我就从认真合理吃保护我就从认真合理吃早餐早餐开始吧！开始吧！•患者，男，患者，男，4040岁岁. .突发右下腹剧痛突发右下腹剧痛6 6小时急诊入院。

小时急诊入院•患者于入院前一天晚上因大量饮酒而致胃部不适约患者于入院前一天晚上因大量饮酒而致胃部不适约至半夜突感右下腹剧烈疼痛，呈持续性，心跳加快、至半夜突感右下腹剧烈疼痛，呈持续性，心跳加快、气紧出冷汗，腹痛逐渐由右下腹扩展到全腹气紧出冷汗，腹痛逐渐由右下腹扩展到全腹•患者十多年前起常有心窝部疼痛，嗳气、反酸，服胃患者十多年前起常有心窝部疼痛，嗳气、反酸，服胃药能缓解，常反复发作药能缓解，常反复发作•入院查体入院查体：体温：体温38.638.6℃，，神志淡漠神志淡漠，，血压血压60/40mmHg60/40mmHg, ,脉搏脉搏130130次次/min/min，，脉细而弱，脉细而弱，面色苍白皮肤冰冷面色苍白皮肤冰冷，，尿量尿量减少减少. .腹壁紧张，有明显压痛及反跳痛腹壁紧张，有明显压痛及反跳痛•实验室检查实验室检查：白细胞计数：白细胞计数1212×109，，中性粒细胞中性粒细胞90%90%•X X线线：膈下可见游离气体膈下可见游离气体•治疗经过治疗经过：入院后紧急输液并行剖腹探查，打开腹腔，：入院后紧急输液并行剖腹探查，打开腹腔，有黄色混浊液体有黄色混浊液体400ml400ml，无臭味。

于胃小弯胃窦部见一，无臭味于胃小弯胃窦部见一直径直径2.5cm2.5cm的圆形穿孔，做胃大部切除术，手术顺利，的圆形穿孔，做胃大部切除术，手术顺利，住院住院2020天后痊愈出院天后痊愈出院病例分析病例分析思考：思考：1.1.本例的诊断是什么？本例的诊断是什么？2.2.依据是什么？依据是什么？提示：提示：1. 1. 诊断为诊断为胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔合并合并急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎2.2.依据是：依据是：(1)(1)患者十多年前起常有心窝部疼痛，嗳气、反酸，服患者十多年前起常有心窝部疼痛，嗳气、反酸，服胃药能缓解，常反复发作（慢性、周期性钝痛），胃药能缓解，常反复发作（慢性、周期性钝痛），可为消化性溃疡的表现可为消化性溃疡的表现2) (2) X X线线：膈下可见游离气体膈下可见游离气体剖腹探查剖腹探查，于胃小弯胃，于胃小弯胃窦部见一直径窦部见一直径2.5cm2.5cm的圆形穿孔，为胃溃疡穿孔的圆形穿孔，为胃溃疡穿孔3 3）右下腹剧烈疼痛，呈持续性）右下腹剧烈疼痛，呈持续性腹壁紧张，有明显压腹壁紧张，有明显压痛及反跳痛，痛及反跳痛，实验室检查实验室检查：白细胞计数：白细胞计数12×1012×109 9，，中中性粒细胞性粒细胞90%90%。

打开腹腔，有黄色混浊液体打开腹腔，有黄色混浊液体400ml400ml，可为穿孔所致急性弥漫性腹膜炎可为穿孔所致急性弥漫性腹膜炎什么改变？什么改变？思考：思考：胃镜检发现有胃镜检发现有溃疡表现溃疡表现，，可考虑为何种病变，如何鉴别可考虑为何种病变，如何鉴别？？良性溃疡良性溃疡 恶性溃疡恶性溃疡 外形外形 圆或椭圆圆或椭圆 皿状或火山口状皿状或火山口状 大小大小 直径＜直径＜2cm 2cm 直径＞直径＞2cm2cm 边缘边缘 整齐，不隆起整齐，不隆起 不整齐，隆起不整齐，隆起 底部底部 较平坦较平坦 凹凸不平凹凸不平 周围周围 皱襞向溃疡集中皱襞向溃疡集中 皱襞中断，结节状肥大皱襞中断，结节状肥大 粘膜粘膜 良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别P211P211。