血液透析高血压处理.ppt

LOGO血液透析期间高血压血液透析期间高血压Contents概述概述机制机制目标目标治疗治疗Contents概述概述机制机制目标目标治疗治疗动脉血压的形成动脉血压的形成血压血压有效血容量有效血容量外周血管阻力外周血管阻力心室射血心室射血超滤与血压超滤与血压血压波动血压波动心脏心脏心脏心脏血管舒缩血管舒缩血管舒缩血管舒缩血流血流血流血流动力学动力学动力学动力学变化变化变化变化超滤超滤超滤超滤分类分类失衡综合征失衡综合征低血压低血压　　低氧血症低氧血症心律失常心律失常心包填塞　心包填塞　溶血溶血空气栓塞空气栓塞脑出血　　脑出血　　硬膜下血肿硬膜下血肿血液透析血液透析并发症并发症高血压高血压左心功能不全左心功能不全冠脉疾病冠脉疾病心包炎心包炎肺水肿肺水肿胸腔积液胸腔积液贫血贫血继发性甲旁亢继发性甲旁亢与肾性骨病与肾性骨病即刻并发症即刻并发症即刻并发症即刻并发症远期并发症远期并发症远期并发症远期并发症透析患者高血压类型透析患者高血压类型容量增高型容量增高型非容量增高型非容量增高型最常见最常见顽固性高血压顽固性高血压透析前血压升高透析前血压升高超滤脱水不能缓解超滤脱水不能缓解超滤脱水后恢复正常超滤脱水后恢复正常越透越高或持续升高越透越高或持续升高下次透析前再次升高下次透析前再次升高降压药物效果不佳降压药物效果不佳透析期间高血压透析期间高血压§血液透析中或刚结束时平均动脉压（血液透析中或刚结束时平均动脉压（MAPMAP）较透）较透析前升高＞析前升高＞10-15mmHg10-15mmHg§对超滤脱水抵抗的血压升高对超滤脱水抵抗的血压升高反常，矛盾，逆理的现象反常，矛盾，逆理的现象MHD与高血压与高血压§国外报道高血压在稳定透析患者中发生率为国外报道高血压在稳定透析患者中发生率为8%8%§初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发初始透析和大量应用促红细胞生成素的患者中发生率达到生率达到20% -30%20% -30%其危害国内外尚缺乏系统研究其危害国内外尚缺乏系统研究高血压与高血压与HD患者死亡率患者死亡率Philip G Zager, Jovanka Nikolic, Richard H Brown,et al.U curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis. Kidney. Int 1998; 54: 561–569高血压与高血压与HD患者死亡率患者死亡率Philip G Zager, Jovanka Nikolic, Richard H Brown,et al.U curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis. Kidney. Int 1998; 54: 561–569透析高血压透析高血压左室肥厚左室肥厚、、心力衰竭心力衰竭、、ACS脑卒中脑卒中残肾功能下降残肾功能下降HD合并心脑血管并合并心脑血管并发症，致死、致残最发症，致死、致残最重要的独立危险因素重要的独立危险因素Contents概述概述机制机制目标目标治疗治疗Contents概述概述机制机制目标目标治疗治疗可能机制可能机制容量血管问题容量血管问题容量血管问题容量血管问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题容量负荷增加容量负荷增加脱水致心输出量脱水致心输出量↑↑RASRAS激活激活交感神经亢进交感神经亢进血管活性物质失衡血管活性物质失衡透析液电解质透析液电解质降压药物的清除降压药物的清除EPOEPO的应用的应用PTH↑PTH↑可能机制可能机制容量血管问题容量血管问题容量血管问题容量血管问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题容量负荷增加容量负荷增加脱水致心输出量脱水致心输出量↑↑RASRAS激活激活交感神经亢进交感神经亢进血管活性物质失衡血管活性物质失衡透析液电解质透析液电解质降压药物的清除降压药物的清除EPOEPO的应用的应用PTH↑PTH↑容量负荷增加容量负荷增加透析间期透析间期不控制体重不控制体重血压升高血压升高容量负荷增加容量负荷增加超滤脱水超滤脱水血压降低血压降低血压进一步升高血压进一步升高进一步增加超滤进一步增加超滤脱水致心输出量增加脱水致心输出量增加§超滤初期，容量超滤初期，容量↓，心，心脏收缩功能改善，心脏收缩功能改善，心输出量输出量↑，血压，血压↑§加强超滤，容量加强超滤，容量↓↓心心室舒张末期容积室舒张末期容积↓心输心输出量出量↓ 血压恢复血压恢复Frank-StarlingFrank-Starling曲线曲线RAS激活与激活与SNS亢进亢进超滤脱水超滤脱水肾动脉灌注压肾动脉灌注压↓球旁细胞球旁细胞肾素肾素分泌分泌↑激活激活RAAS血压升高血压升高血压升高血压升高肾上腺素肾上腺素能能N交感活性交感活性↑儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放↑血管活性物质血管活性物质K-J Chou, P-T Lee, C-L Chen,et al.Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension.Kidney Int.2006,69:1833-1838.血管活性物质血管活性物质K-J Chou, P-T Lee, C-L Chen,et al.Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension.Kidney Int.2006,69:1833-1838.血管活性物质失衡血管活性物质失衡交感神经活性交感神经活性增加增加外周血管收缩外周血管收缩血管内皮细胞血管内皮细胞功能异常功能异常 内皮素内皮素↑↑（（ET-1ET-1）） NO↓NO↓血压升高血压升高血压升高血压升高血压升高血压升高血压升高血压升高可能机制可能机制容量血管问题容量血管问题容量血管问题容量血管问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题容量负荷增加容量负荷增加脱水致心输出量脱水致心输出量↑↑RASRAS激活激活交感神经亢进交感神经亢进血管活性物质失衡血管活性物质失衡透析液电解质透析液电解质降压药物的清除降压药物的清除EPOEPO的应用的应用PTH↑PTH↑可能机制可能机制容量血管问题容量血管问题容量血管问题容量血管问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题容量负荷增加容量负荷增加脱水致心输出量脱水致心输出量↑↑RASRAS激活激活交感神经亢进交感神经亢进血管活性物质失衡血管活性物质失衡透析液电解质透析液电解质降压药物的清除降压药物的清除EPOEPO的应用的应用PTH↑PTH↑相关研究相关研究被被HD大量清大量清除除ACEI及及β-RI不被不被HD清除清除CCB、、ARB及及α-RI使用使用K+浓度过低浓度过低的透析液的透析液＜＜3mmol/L易出现易出现高血压的反弹高血压的反弹使用使用1.75mmol/L 1.75mmol/L Ca2+Ca2+浓度透析液患浓度透析液患者者较较1.25mmol/L1.25mmol/L呈现有统计意呈现有统计意义的义的较高的平均血较高的平均血压压钙浓度钙浓度钾浓度钾浓度降压药的清除降压药的清除可能机制可能机制容量血管问题容量血管问题容量血管问题容量血管问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题容量负荷增加容量负荷增加脱水致心输出量脱水致心输出量↑↑RASRAS激活激活交感神经亢进交感神经亢进血管活性物质失衡血管活性物质失衡透析液电解质透析液电解质降压药物的清除降压药物的清除EPOEPO的应用的应用PTH↑PTH↑可能机制可能机制容量血管问题容量血管问题容量血管问题容量血管问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题透析相关问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题药物应用问题容量负荷增加容量负荷增加脱水致心输出量脱水致心输出量↑↑RASRAS激活激活交感神经亢进交感神经亢进血管活性物质失衡血管活性物质失衡透析液电解质透析液电解质降压药物的清除降压药物的清除EPOEPO的应用的应用PTH↑PTH↑相关研究相关研究EPO大量研究证实大量研究证实EPO治疗可伴发新的高治疗可伴发新的高血压发生或先前存在的血压发生或先前存在的高血压加重，血压在高血压加重，血压在EPO治疗数周、数月后治疗数周、数月后出现升高出现升高PTHPTHPTH可增加细胞可增加细胞Ca2+Ca2+浓度浓度血管床钙化血管床钙化↑↑血管僵硬血管僵硬度度↑↑从而导致患者血压从而导致患者血压升高升高EPOEPO与与EPOREPOREPOEPO白血病白血病细胞细胞神经细胞神经细胞巨噬细胞巨噬细胞肿瘤肿瘤细胞细胞内皮细胞内皮细胞巨噬巨噬细胞细胞内皮内皮细胞细胞骨髓红系骨髓红系祖细胞祖细胞冯玫，李玉翠冯玫，李玉翠. EPO. EPO与与 EPO EPO受体的研究进展受体的研究进展. .白血病白血病·淋巴瘤淋巴瘤.2005,14,254-256.2005,14,254-256EPOEPO内皮细胞内皮细胞ET-1ET-1ET-1ET-1 ↑↑骨髓红系骨髓红系骨髓红系骨髓红系祖细胞祖细胞祖细胞祖细胞红细胞生成红细胞生成红细胞生成红细胞生成↑ ↑冯玫，李玉翠冯玫，李玉翠. EPO. EPO与与 EPO EPO受体的研究进展受体的研究进展. .白血病白血病·淋巴瘤淋巴瘤.2005,14,254-256.2005,14,254-256EPOEPO与与EPOREPOR耦连效应耦连效应血管阻力血管阻力↑EPOEPO应用应用高血压高血压高血压高血压内皮功能障碍内皮功能障碍交感亢进交感亢进降压药物降压药物滤过清除滤过清除PTH↑PTH↑RASRAS激活激活心输出量心输出量↑回心血量回心血量↑缩血管物质缩血管物质↑扩血管扩血管↓高钙高钠透析液高钙高钠透析液体重控制差体重控制差摄水过多摄水过多容量负荷过重容量负荷过重总结总结Contents概述概述机制机制目标目标治疗治疗Contents概述概述机制机制目标目标治疗治疗降压目标降压目标20132013年年ESHESHØ糖尿病患者糖尿病患者目标值＜目标值＜140/85mmHg140/85mmHg§其他人群其他人群目标值＜目标值＜140/90mmHg140/90mmHg§老年患者老年患者降压个体化降压个体化20142014年年JNC8JNC8Ø一般人群一般人群≥≥6 60 0岁岁 目标值＜目标值＜150/90mmHg150/90mmHg＜＜6060岁岁 目标值＜目标值＜140/90mmHg140/90mmHgØ所有年龄，糖尿病或所有年龄，糖尿病或CKDCKD患患者者 目标值目标值 ＜＜140/90mmHg140/90mmHgContents概述概述机制机制目标目标治疗治疗Contents概述概述机制机制目标目标治疗治疗治疗治疗限盐限水限盐限水限盐限水限盐限水强化超滤强化超滤强化超滤强化超滤血管阻力血管阻力↑EPOEPO应用应用高血压高血压高血压高血压内皮功能障碍内皮功能障碍交感亢进交感亢进降压药物降压药物滤过清除滤过清除PTH↑PTH↑RASRAS激活激活心输出量心输出量↑回心血量回心血量↑缩血管物质缩血管物质↑扩血管扩血管↓高钙高钠透析液高钙高钠透析液体重控制差体重控制差摄水过多摄水过多容量负荷过重容量负荷过重治疗治疗血管阻力血管阻力↑EPOEPO应用应用高血压高血压高血压高血压内皮功能障碍内皮功能障碍交感亢进交感亢进降压药物降压药物滤过清除滤过清除PTH↑PTH↑RASRAS激活激活心输出量心输出量↑回心血量回心血量↑缩血管物质缩血管物质↑扩血管扩血管↓高钙高钠透析液高钙高钠透析液体重控制差体重控制差摄水过多摄水过多容量负荷过重容量负荷过重RASRAS阻滞剂应用阻滞剂应用阻滞剂应用阻滞剂应用ACEIACEI、、、、ARBARB治疗治疗血管阻力血管阻力↑EPOEPO应用应用高血压高血压高血压高血压内皮功能障碍内皮功能障碍交感亢进交感亢进降压药物降压药物滤过清除滤过清除PTH↑PTH↑RASRAS激活激活心输出量心输出量↑回心血量回心血量↑缩血管物质缩血管物质↑扩血管扩血管↓高钙高钠透析液高钙高钠透析液体重控制差体重控制差摄水过多摄水过多容量负荷过重容量负荷过重交感受体阻滞剂交感受体阻滞剂交感受体阻滞剂交感受体阻滞剂α α受体受体受体受体β β受体受体受体受体治疗治疗血管阻力血管阻力↑EPOEPO应用应用高血压高血压高血压高血压内皮功能障碍内皮功能障碍交感亢进交感亢进降压药物降压药物滤过清除滤过清除PTH↑PTH↑RASRAS激活激活心输出量心输出量↑回心血量回心血量↑缩血管物质缩血管物质↑扩血管扩血管↓高钙高钠透析液高钙高钠透析液体重控制差体重控制差摄水过多摄水过多容量负荷过重容量负荷过重钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂CCBCCB治疗治疗血管阻力血管阻力↑EPOEPO应用应用高血压高血压高血压高血压内皮功能障碍内皮功能障碍交感亢进交感亢进降压药物降压药物滤过清除滤过清除PTH↑PTH↑RASRAS激活激活心输出量心输出量↑回心血量回心血量↑缩血管物质缩血管物质↑扩血管扩血管↓高钙高钠透析液高钙高钠透析液体重控制差体重控制差摄水过多摄水过多容量负荷过重容量负荷过重选用低钙低钠选用低钙低钠选用低钙低钠选用低钙低钠透析液透析液透析液透析液活性活性活性活性VitD3VitD3应用应用应用应用选用不被清除选用不被清除选用不被清除选用不被清除的降压药物的降压药物的降压药物的降压药物减少减少减少减少EPOEPO用量用量用量用量调整透析调整透析改变透析治疗方案改变透析治疗方案每次每次8h，每周，每周3次次每次每次2-3h，每周，每周6-7次次血液透析滤过（血液透析滤过（HDF））血液灌流联合血液透析血液灌流联合血液透析改变血液净化方式改变血液净化方式延长每次透析时间延长每次透析时间增加透析频率增加透析频率血液滤过（血液滤过（HF））高通量透析高通量透析 血液透析高血压常见又血液透析高血压常见又棘手，应根据患者的具棘手，应根据患者的具体情况选择合理的控制体情况选择合理的控制措施，以求使更多的血措施，以求使更多的血液透析患者血压达标，液透析患者血压达标，减少心脑血管事件发生，减少心脑血管事件发生，提高生活质量，降低住提高生活质量，降低住院率及死亡率。

院率及死亡率小结小结LOGO。