医疗质量管理手册范本(DOC56)50106.doc

范文范例 指导参考 Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.医疗质量管理手册医疗质量管理组组织 医院医疗质量管管理委员会主任：副主任： 成 员： 质控办设在医务务科，主任由由 同志兼兼任科室质控组织及及组员 儿科： 组长：：许影像科： 组长长： 检验科： 组长长： 麻醉科： 组长长： 护理质控：组长长： 药剂科： 组长长： 医院医疗质量管管理委员会职职责（一）负责制定定全院性的质质量管理规划划、质量目标标和主要措施施二）协调各部部门、科室及及各个质量管管理环节，组组织科室质量量管理小组开开展活动局三）负责组织织质量教育和和培训四）建立修订订质量标准五）研究制定定有关质量管管理制度、实实施质量考核核和奖惩六）负责组织织医院的医疗疗质量检查、统统计分析和评评价工作七）负责监督督各科室、各各部门的质量量管理工作八）负责调查查分析医院发发生的医疗、护护理缺陷的原原因，判定缺缺陷的性质，制制定改进或控控制措施。

九）组织质量量教育培训工工作的岗前相相关训练考核核工作 （十）委委员会主任全全面负责委员员会各项工作作，副主任协协助主任做好好委员会相关关工作，秘书书在委员会主主任的领导下下负责开展委委员会的日常常工作，组织织筹备委员会会会议并负责责会议的记录录和会议文件件的保管，履履行委员授予予的其他职权医疗质量管理委委员会工作制度度1、全院医疗质质量管理实行院、科两级负负责制，医院设“医疗质量管理委委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组” 2、院“医疗质量管理委委员会”办事机构设在质控办，具体工作作由医务科和护理部承担医医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考考核评分及信息反反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考考核评分及信息反反馈工作 3、医疗质量管理委委员会应根据医院发展规划随时研究、制定定、修改、完完善各科业务务工作的质量标准，提高医医疗质量，推动医院发展 4、委委员会应坚持原则，秉公办事，严格按照各项质质量管理制度度和质控评分标准，认真进行各项质量检查 5、医医疗质量检查小组进行质量考核及其其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法法规、制度及我我院制定的实实施方案执行：(1)住院部各各科室执行“临床医疗工作质量标准”。

2)门诊部执执行“门诊工作质量标准”3)医技科室室分别执行相应的工作质量标准.(4)护理部分分别执行有关各项护理工作质量标准6、医护质量检检查每月1次，检查过程中发现的问题应详细细记录，认真分析研究究，并如实向科室反馈，必要时发出整改通通知，限期纠纠正 7、委委员会制定医疗纠纷(事故)防范措施，并并督促落实 8、委委员会在医疗纠纷纷(事故)发生后，立即即启动“医疗纠纷(事故)处理方案”，要求当事医医务人员及科室按医医疗过失报告制度及时上报，并组织人员现场进行调查及封存相相关实物、病历资料 9、委委员会应依据医疗事故技术签定结论，对发生医疗事故的责任人及相关人员进行经济的、行政政的处理 100、每月召开医疗质量全委扩大(科主任、护士士长)会议，将该月医疗质量检查的情况及及医疗纠纷(事故)的处理情况进行分析、总结结和通报，作为该月发放效益工资的奖惩依据医疗质量管理方方案 一、目的 通过过科学的质量量管理，建立立正常、严谨谨的工作秩序序，确保医疗疗质量与安全全，杜绝医疗疗事故的发生生，促进医院院医疗技术水水平，管理水水平，不断发发展 二、目标 逐步步推行全面质质量管理，建建立任务明确确、职责权限限相互制约、协协调与促进的的质量保证体体系，使医院院的医疗质量量管理工作达达到法制化、标标准化，设施施规范化，努努力提高工作作质量及效率率。

三、健全质量管管理及考核组组织 1、成立院科两两级质量管理理组织： 医院设立医疗质质量管理委员员会，由分管管院长负责，医医务科、护理理部及主要临临床、医技、药药剂科室主任任组成 负责制定，修改改全院的医疗疗护理、医技技、药剂质量量管理目标及及质量考核标标准，制定适适合我院的医医疗工作制度度，诊疗护理理技术操作规规程，对医疗疗、护理、教教学、科研、病病案的质量实实行全面管理理 负责制定与修改改医疗事故防防范与处理预预案，对医疗疗缺陷、差错错与纠纷进行行调查、处理理 负责制定、修改改医技质量管管理奖惩办法法，落实奖惩惩制度 各临床、医技、药药剂科室设立立质控小组由由科主任、护护士长、质控控医、护、技技、药师等人人组成负责责贯彻执行医医疗卫生法律律、法规、医医疗护理等规规章制度及技技术操作规章章对科室的的医疗质量全全面管理定定期逐一检查查登记和考核核上报 2、健全三级质质量监督考核核体系 成立医院医疗质质量检查小组组，由分管院院长担任组长长，医务科、护护理部主任分分别负责医疗疗组、护理组组的监督考核核工作各科科室成立医疗疗质控小组，对对本科室的医医、护质量随随时指导、考考核形成医医疗质量管理理委员会、医医疗质量检查查小组、科室室医疗质量控控制小组三级级质量监督、考考核体系。

3、建立病案管管理委员会、药药事委员会、医医院感染管理理委员会、输输血管理委员员会、医疗事事故预防及处处理等委员会会分别负责责相关事务和和管理工作 四、健全规章制制度： 1、严格执行以以岗位责任制制为中心内容容的各项规章章制度，认真真履行各级各各类人员岗位位职责，严格格执行各种诊诊疗护理技术术操作规程常常规 2、重点对以下下关键性制度度的执行进行行监督检查：： (1)病历书写写制度及规范范 (2)危急重症症抢救制度及及首诊责任制制 (3)三级医师师负责制及查查房制度 (4)术前讨论论及手术审批批制度 (5)医嘱制度度 (6)会诊制度度 (7)值班及交交班制度 (8)危重、疑疑难病例及死死亡病例讨论论制度 (9)医疗缺陷陷登记及过失失（纠纷）报报告制度 (10)传染病病登记及报告告制度 (11)业务学学习制度 (12)查对制制度(13)医患沟沟通制度等 3、医技科室要要建立标本签签收、查对、质质量随访、报报告双签字及及疑难典型病病例讨论制度度逐步建立立影像、药剂剂与临床联合合讨论制度 4、健全医院感感染管理制度度和传染病管管理，疫情登登记报告制度度，严格执行行消毒隔离制制度和无菌操操作规程。

五、加强全面质质量管理、教教育，增强法法律意识、质质量意识 1、实行执业资资格准入制度度，严格按照照《医师法》规规定的范围执执业 2、新进人员岗岗前教育，必必须进行医疗疗卫生法律法法规、部门规规章制度和诊诊疗护理规范范、常规及医医疗质量管理理等内容的学学习 3、不定期举行行全员质量管管理教育，并并纳入专业技技术人员考试试内容 4、对违反医医疗卫生法律律法规、规章章制度及技术术操作规程的的人员进行个个别强化教育育 5、各科室医疗疗质控小组应应定期组织本本科的人员学学习卫生法规规，规章制度度、操作规程程及医院有关关规定 6、医疗质量管管理委员会定定期对各类医医务人员进行行“三基”、“三严” 强化培训，达达到人人参与与，人人过关关要把“三基”、“三严”的作用贯彻彻到各项医疗疗业务活动和和质量管理的的始终医护护人员人人掌掌握徒手心、肺肺复苏技术操操作和常用急急诊急救设施施、设备的使使用方法 7、建立医务人人员医疗技术术缺陷档案 六、建立完整的的医疗质量管管理监测体系系 1、分级管理及及考核： (1)各级医疗疗质量管理组组织定期检查查考核，对医医疗、护理、医医技、药品、病病案、医院感感染管理等的的质量进行监监督检查、考考核、评价，提提出改进意见见及措施。

(2)职能部门门要定期下科科室进行质量量检查，重点点检查医疗卫卫生法律、法法规和规章制制度执行情况况，上级医师师查房指导能能力，住院医医师“三基” 能力和“三严”作风 (3)分管院长长应组织职能能部门和相关关科室负责人人，进行节假假日前检查，突突击性检查及及夜查房，督督促检查质量量管理工作 (4)院医疗质质量检查小组组要定期和不不定期组织科科室交叉检查查、考核 (5)各科室医医疗质控小组组应每月对本本科室医疗质质量工作进行行自查、总结结、上报 2、职能部门及及各临床、医医技、药剂科科室、质控小小组要制定切切实可行的质质量管理措施施及评价方法法要建立健健全各种医疗疗质量记录及及登记对各各种质量指标标做好登记、收收集、统计，定定期分析评价价 3、建立质量管管理效果评价价及双向反馈馈机制 (1) 科室医医疗质控小组组每月自查自自评，认真分分析讨论，确确定应改进的的事项及重点点，制定改进进措施2)医疗质量量管理委员会会定期向临床床医技等科室室下发医疗质质量管理评价价表，进行交交叉评价，经经职能部门汇汇总分析，在在临床、医技技等科室主任任联系会上通通报 (3)医务科、护护理部、院感感办等职能部部门应将检查查考核结果、医医疗质量指标标等，分析后后提出整改意意见，及时向向临床、医技技等科室质控控小组反馈。

科科室质控小组组应根据整改改建议制定整整改措施，并并上报相关职职能部门 (4)医疗质量量管理委员会会应定期召开开全体会议，评评价质量管理理措施及效果果分析，讨论论存在的问题题，交流质量量管理经验，讨讨论、制定整整改计划及措措施 七、建立医疗质质量管理奖励励基金制订订医疗质量管管理奖惩办法法，奖优罚劣劣医疗质量量的检查考核核的结果与科科室、个人的的效益工资、职职称晋升、年年度考核、劳劳动聘用等挂挂钩，与干部部选拔及任用用结合，实行行医疗质量单单项否决医务科工作计划划为了全面提高医医疗质量，减减少医疗纠纷纷，杜绝医疗疗事故的发生生，促进医院院的发展，特特制定如下工工作计划： 一、加强质量监监督、保证措措施落实到位位： 要严格执行行医院医疗质质量管理制度度，定期检查查督促落实 1、每月组织一一次医务人员员学习《执业业医师法》、《输输血管理法》、《病病历书写规范范及病历管理理规定》、《处处方管理规定定》、《麻醉醉药品、精神神药品管理条条例》等卫生生法规，使每每个工作人员员做到文明行行医，规范执执业 2、每天上午到到各科室巡查查，每周五协协同职能科室室进行质量大大检查，发现现问题及时处处理 3、将检查结果果每月与工资资挂钩，并予予公布。

二、加强科研教教学工作： 1、每月组织22-3 次业务讲座座，每年组织织2-3 次业务考试试 2、两大临床床科室年度开开展1-2 项新技术 3、每季度组织织一次全院病病历评比活动动 4、严把实习、进进修关，加强强实习、进修修生的组织纪纪律管理 三、加强中青年年医师培训工工作： 1、争取选2--3 名中青年医医师到省部级级医院进修学学习 2、对进修后返返院人员提供供帮助，有目目标进行养 医疗质控工作计计划根据《浙江省二二级妇幼保健健机构评审细细则》，配合合开展医疗机机构“管理年”活动及 2017 年医院管理理方案的实施施，特制定本本工作计划：。