《双侧股骨头坏死的伤、病关系鉴定》一例分析.pdf

中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会《双侧股骨头坏死的伤、病关系鉴定》一例分析杭州迪安医学检验中心司法鉴定所浙江杭州( 3 1 0 0 0 3 ) 徐长苗徐贵文王越华戴佳丽赵敏杜懿明宗贵中央司法警官学院河北保定( 0 7 1 0 0 0 )刘迎春在司法实践中，涉及到“伤与病关系”鉴定的案例并不少见最近，笔者遇到一例外伤后出现双侧股骨头坏死的伤病关系鉴定的案例，仍属较为少见现就其股骨头坏死的鉴定要点、原因、损伤形成机理等问题进行分析1 案例资料1 ．1 简要案情被鉴定人夏某于2 0 0 7 年0 7 月1 5 日，在某压缩机有限公司工作时，被一狼狗从跨下窜过使其倒地致伤，现因双方当事人对于夏某的股骨头坏死是否因被狼狗从跨下窜过倒地致伤造成存在异议特要求我所对其损伤与疾病的关系进行司法鉴定1 ．2 病历资料根据某县人民医院门诊病历记载：2 0 0 7 年7月1 7 日，患者因摔倒致“右髋疼痛2 天”就诊；现病史：前天晚上1 2 时许，患者因摔倒后开始有右髋部疼痛，当时未诊治，今来我院就诊；体格检查：右髋关节前缘压痛( + ) ；C R 检查示：右侧髋关节未见异常诊断：右髋关节韧带损伤伴感染?据某县中医骨伤医院门诊病历( 2 0 0 7 年9月2 0 日) 记载：患者因“双侧髋关节损伤疼痛、活动受限2 月余”就诊；体格检查：一般情况良好，双侧髋关节微肿，压痛( + ) ，活动受限，余无异；辅助检查：带片，双侧髋关节软组织撕裂伤( 陈旧性) 。

据某县中医院门诊病历记载：2 0 0 8 年4 月2 6 日，患者因“外伤致双髋部疼痛半年余”就诊；体格检查：神清，痛苦面貌，右下肢跛行，右下肢短缩l 一2 e r a ，双股骨大粗隆部叩击痛( + ) ，双股骨头研磨试验( 俯卧屈膝外旋试验) 阳性诊断：双股骨头坏死；2 0 0 8 年8 月1 3 日复诊记录：病史同前，双髋部仍疼痛，活动不利，今来复诊；2 0 0 8 年1 1 月2 0 日复诊记录：病史同前，双髋疼痛以右侧表现为重，活动范围受限 一9 2 一据某县中医院住院记录记载：2 0 0 8 年5 月6日9 时许，患者因“双髋部疼痛半年余，反复不愈”人院；门诊检查后拟诊“双侧股骨头坏死”收治人院辅助检查：X 线示：双髋骰骨头密度增高，双股骨头坏死诊断：双侧股骨头坏死据某大学医学院附属第二医院( 2 0 0 8 年1 2月3 0 日) 磁共振检查示：两侧股骨头下见月牙状·信号异常，呈长T 1 长他改变，边界较清，形态欠规则，其内信号欠均匀，股骨头变形，以右侧为重，关节腔内少量积液，周围软件组织未见明显肿胀考虑无菌性坏死伴少量关节积液据某省人民医院( 2 0 0 9 年3 月7 日) x 线检查示：双股骨头坏死性改变；双膝关节、双肘关节、双肩关节、双侧股骨下端及胫骨、腓骨上段和髌骨正侧位片均未见明显异常。

1 ．3 法医学检查2 0 0 9 年3 月9 日项某拄拐在家属的陪同下，自行步入我法医临床检查室接受检查，神清，痛苦面容，应答切题，查体合作检查见：双髋部压痛、叩痛( + ) ，双髋活动较明显受限，肌力、肌张力稍减退审阅其影像学片示：双股骨头坏死2 讨论2 ．1 鉴定要点本案鉴定要点：首先弄清股骨头在外伤前是否存有病变? 二是伤者的双侧股骨头坏死与此次损伤是否存有因果关系?2 ．2 创伤性股骨头坏死的常见原因髋部创伤是股骨头坏死发生的重要原因，引起创伤性股骨头坏死发生的常见原因有：髋关节脱位、股骨颈骨折、股骨头骨折、股骨头骨骺损伤、髋关节扭挫伤、髋臼骨折和股骨粗隆部骨折等以上损伤破坏、影响了股骨头部的血液供应，最终均可导致股骨头的缺血性坏死；2 ．3 创伤性股骨头坏死的发病机理髋部除了骨折和脱位等较大、及较明显的损中国法医学会第十二次法医临床学学术研讨会伤可引起股骨头坏死之外，髋关节的扭挫伤同样是引起股骨头坏死的常见原因之一，有时即使髋部受到轻微创伤引发股骨头坏死的病例也并不少见，其发病率有学者报告约占股骨头坏死总数的1 ／3 ⋯一般外伤性股骨头坏死多见为单侧性，但分析本例伤者( 6 8 年出生) 的双侧股骨头坏死发生机理我们分析认为：一是伤者当时被狗窜跨致右侧倒地时，右侧股骨的大粗隆部受外力直接撞击作用使髋部发生扭挫伤；二是倒地过程中，髋部发生的内外旋转或过度的外展等作用，使髋关节受到直接和间接的扭挫伤；三是当一侧髋部着地时，外力通过骨盆的传递作用，从倒地的一侧同时传递到对侧的髋部致伤。

损伤可使股骨头的韧带、血供受损，逐渐使股骨头发生缺血、缺氧，最终导致双股骨头坏死性改变旧’此外，根据病历及其他证明材料分析：被鉴定人项某被狼狗从跨下窜过使其倒地后，即出现1案例右侧髋部持续性疼痛症状；医院检查示：右髋关节前缘有明显压痛等外伤表现，伤后其又有针对髋部的诊疗史等，即说明项某髋部遭受外力作用致伤的情况属实项某伤后第二天的影像学检查示：左侧股骨头密度增高，我们分析认为项某的左侧股骨头在伤前即存在一定的病变基础；右侧股骨头虽未见明显异常改变，但由于影像学拍摄的方位、仪器的性能等诸因素影响，不排除项某右侧股骨头在伤前亦有病变存在的可能性从项某伤后8 个多月的影像学复查显示：左右股骨头均表现有坏死性改变，股骨头坏死的严重程度右侧却反比左侧为重∞J 故我们分析认为：被鉴定人项某其右侧股骨头坏死以损伤为主要原因，疾病为次要原因的可能性大；而左侧股骨头坏死却以疾病所致的病理性基础为主要原因，损伤为次要原因的可能性为大股骨骨折内固定材料松动因果关系鉴定一例佳木斯市中级人民法院黑龙江( 1 5 4 0 0 2 )苏杰利韩振才2 0 0 6 年1 0 月1 6 日，原告李某某乘坐被告驾驶的机动车发生交通事故，致左股骨干中上1 ／3闭合粉碎性骨折、头面部外伤。

伤后入当地医院住院治疗2 0 0 6 年1 0 月1 9 日在硬膜外麻醉下行“左股骨骨折切开复位内固定术”，术后患肢石膏外固定，抗炎、对症治疗住院9 l 天，于2 0 0 7 年1 月1 6 日出院出院时患者一般状态良好，生命指征稳定，左大腿石膏托外固定确实复查X 线片见左股骨中上1 ／3 骨折对位对线良好，内固定确实，骨皮质不连续2 0 0 7 年3 月2 2 日到一鉴定所鉴定时摄片见：“左股骨干骨折内固定术后，断端成角错位，远端内固定螺丝滑脱”2 0 0 7 年3 月2 8 日至8月2 日再次手术治疗2 0 0 8 年1 2 月2 2 日至2 0 0 9 年1 月7 日，做两次拆除固定物手术该案先后进行四次鉴定第一次为当地公安机关鉴定机构，鉴定结论：轻伤；医疗终结时间为伤后8 个月；九级伤残；择期做～次取钢板手术第二次为一医院司法鉴定机构，鉴定结论：经复查证实其远端钢板螺丝滑脱，骨折断端成角错位，需再次手术第三次为另一医院司法鉴定机构，鉴定结论：左股骨干骨折的医疗终结时间为二次手术后l O 个月；伤残等级待内固定物取出后择期评定，住院期间需生活护理1 人；第一次手术骨不愈合的原因为：骨折是粉碎性的，周围软组织挫灭严重，术后有一段时间贫血。

第四次鉴定为第三次鉴定的补充鉴定，鉴定意见为：十级伤残案件在审理中被告提出：原告内固定材料松动与交通事故所致损伤无关，不承担因内固定材料松动的第二次住院治疗费用为此，再次委托一社会鉴定机构进行鉴定鉴定结论为：内固定材料松动与交通事故所致损伤无直接因果关系2 讨论2 ．1自二十世纪五十年代末以来，由瑞士内固定学会倡导的骨折的解剖复位，坚强内固定，早期无痛性关节功能锻炼，骨折端以哈弗氏系统直接修复以及中后期肢体负重时变为弹性固定的骨折治疗原呵4 ，已为I f 6 i 床医师所接受由于坚强一9 3 —。