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ICU获得性肌无力: 不容忽视 ! 重症医学科 李立斌 当一患者撤机困难时…… n神经系统 n呼吸系统 n代谢系统 n心血管系统 n心理因素…… 您关注到了吗？ “ICU获得性肌无力” Intensive care unit acquired weakness： ICUAW n最早由Osler和Olsen描述，分别为Sepsis患者的神 经-肌肉功能障碍和长期昏迷患者的外周神经病 n1977年，在接受大剂量氢化可的松治疗的哮喘持 续状态患者中报道了肌病和神经-肌肉病变 ICUAW 问题与危害： • 使病情迁延， • 延长带机时间 • 增加并发症 • 延长了ICU滞留时间 • 增加病死率 • 增加医疗费用 Witt NJ, Chest 1991; Tennila, Int Care Med 2000; Berek K, Intensive Care Med 1996; Bercker, Crit. Care Med 2005, Garnacho-Montero Crit Care Med 2005, Leijten FS, JAMA 1995 描述ICU病人肌无力的术语 •危重病性肌病 (ctitical illness myopathy, CIM) •危重病性多发性神经病 (critical illness polyneuropathy, CIP) •危重病性神经-肌肉疾病 (critical illness neuromyopathy，CINM) •急性四肢瘫痪 性肌病 (acute quadriplegic myopathy, AQM) •急性重症坏死性肌病 (acute necrotizing myopathy of intensive care) •危重病性神经肌肉疾病 (critical illness neuromuscular disease) •ICU获得性麻痹 (ICU-acquired paresis) •粗肌丝肌病 (thick-filament myopathy) •急性皮质激素肌病 •急性皮质激素相关性肌病 •泮库溴铵相关性肌病 •重症监护 肌病 定义、流行病学 u危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) 是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害 u危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy, CIP) 继发 于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病, 尤以脓毒症和多 器 官功能衰竭病人多见。

u危重病神经-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) CIM与CIP并存 •CIP首先由Bolton于1984年提出并描述, 在脓毒症和多 器官功能衰竭的病人中有约70~80%继发呼吸无力、四 肢无力、深反射减弱或消失等症状, 经过肌电图检查 这些病人符合多发性神经病的特征, •CIP是一种急性的、以原发性运动感觉神经纤维轴 突 变性和伴随因去神经支配引起的骨骼肌变性为特征的 、以运动轴突为主的多发性神经病, n两者在临床上不易区分, 均表现为肌肉无力和 麻痹 n任何原因导致的危重症都可引起上述二种并发 症,它们可单独发生亦可合并发生 2014 ATS指南： 成人ICU获得性无力的诊断 Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 12, pp 1437–1446, Dec 15, 2014 发病率: n每年全球1.3~2.0千万人因需要生命支持而入住ICU n美国: 每年75万人接受机械通气, 其中30万人需要延长 支持(5天) n需要延长机械通气支持者中的25%患者将发展为全身 及持续的无力------“ ICUAW ” nICUAW: 全球1百万; 美国7.5万 Appleton et al. Journal of the Intensive Care Society. Dec 18;2014 nThe incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: A systematic review n33项研究，2686例，1080例患者符合ICUAW 诊断标准（40%） n发病率：40% （9~86%，中位数47%） ICUAW流行病学差异大：原因何在？ n原因： l收治病种不同 l诊断方法不同 l检查时间 不同 l许多无反应病人并未获得肌力评估的机会，或未 及时诊断而亡。

n实际比报告的更高！ n原发疾病的严重性: 掩盖了临床医生对这些症状的重 视 n危重病人多伴意识障碍或源于中枢神经系统的疾病:影 响对肌力、感觉和腱反射的分析 n单凭单纯的临床症状很难诊断该病, 须进行肌电图检 查,其他检查如脑脊液和血清肌酸激酶检查均无特殊 变化 ICUAW流行病学差异大：原因何在？ ICUAW的病因学和发发病机制 高危因素： 宿主因素 n高龄 n女性 nSIRS n脓毒症 n高糖血症 nARDS 医源性因素： n糖皮质激素 n神经-肌肉阻滞剂 n氨基糖甙类 n肠外营养 n制动 Johnson KL. AACN Advanced Critical Care Volume 18, Number 2, pp.167–182 n1998-2003，1450例ICU患者 n48例CIP，发病率3.3% n结论：CIP发病率与住ICU时 间、疾病严重程度有关 n单中心、前瞻性研究 n64例脓毒血症患者，34例发生CIP （53.1%） nMV时间 ：34d vs 14d（中位数， p48小时患者，分别于第3、5、7、10天进 行超声检查 n共进行416次超声检查 ，发现 入ICU后10天内，股中间肌与股直肌 厚度，及其横截面降低30%。

股直肌、股中间肌回声评分分别增加 12.7%、25.5%（提示肌肉质量恶化）股中间肌的功能与其厚度、 回声强度之间均存在显著的相关性（ r = 0.82 、 r =−0.77)）；股直 肌的功能与其横截面积之间存在中等度的相关性（r =0.71） n结论 ：重症患者会发生快速的肌肉消耗超声影像对于明确是否出 现肌肉损害是一个颇有价值的检查 手段本研究证实 股中间肌的 变化最为显 著，且与主观检查结 果相关性最好 Journal of Critical Care 30 (2015) 1151.e9–1151.e14 防治与预后 u在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的 应用 u严格控制血糖 u治疗脓毒症 Johnson KL. AACN Advanced Critical Care ,18(2), 167–182 Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control nRCT n1548例，随机分成强化血糖组（80-110mg/dl）及 常规控制血糖组（180-200mg/dl） n常规血糖组与强化血糖组比较：CIP风险高2.2倍 n结论：控制血糖可以降低CIP发生率 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2 预防、治疗 n原发病治疗 l降低炎症反应 l降低损伤 nCIM/CIP 脱机 l多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损 伤 l应采取计划性脱机 l避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药药物 ，因病情需要应低剂量安全使用 预后 n存活的轻度CIP患者几周可自行恢复，预 后良好，严重者可能需要数月恢复. n不能完全恢复者较少见，主要因持续运 动功能障碍。

结论 nICU内患者，特别是sepsis 经常并发肌力减弱，可发展为 CIM 和/或CIP n重症病人的肌病——是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见 原因 nCIM/CIP可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率 ，及病死率 ——临床医师应予以重视 请指教， 谢 谢 ! 。