呼吸内科高危病人.doc

呼吸内科高危病人，药物及技术的风险评估及管理（一）表3-2-1 呼吸内科高危风险因素的评估及管理高危专科疾病，重点/难点病人高危药物高危技术高危环节一、导致大咯血的高危疾病1支气管扩张2肺结核3支气管肿瘤4肺栓塞5肺部感染6支气管镜活检或肺穿刺活检术后二、常见引起肺的呼吸功能障碍的呼吸系统疾病1肺栓塞2重症肺炎：如SARS,H1N1，肺隐球菌病等3急性呼吸窘迫综合症（ARDS）4肺源性心脏病5慢性阻塞性肺疾病（COPD）6气胸7胸腔积液8支气管扩张9肿瘤10哮喘三、吞咽障碍易引起吸入性肺炎的疾病或病人1鼻咽癌放疗术后2脑血管病后遗症3老年伴有吞咽困难的病人四、高危意外损伤病人1自我评估能力过高的老年病人，二氧化碳潴留，低血钾，低血钠，重度水肿，应用血管活性药物，利尿病，镇静药物病人，体弱，活动耐力差的病人2全身水肿的病人，强迫体位持续取半卧位的病人3有痴呆，精神异常，吸毒史的病人一、血管活性药物1硝普钠2多巴胺3硝酸甘油二、抗心律失常药盐酸胺碘酮三、洋地黄类药物1乙酰毛花苷2地高辛四、抗血小板药和抗凝药1肝素钠，低分子量肝素2硫酸氢氯吡格雷片3阿司匹林五、平喘药氨茶碱六、呼吸兴奋剂尼可刹米七、抗微生物药1青霉素类：青霉素G，哌拉西林-他唑巴坦（锋泰灵）2头孢菌素类药：头孢克肟，头孢呋辛3抗真菌药：氟康唑1人工呼吸道的管理2机械通气的管理3肺栓塞的静脉溶栓治疗4胸腔闭式引流管的护理一、疾病高危时段1 咯血量≥100ml/d2人工气道的管理3机械通气的管理4肺栓塞溶栓术的观察5支气管动脉栓塞术后24h6气胸，急性肺压缩面积≥50%以上7肺性脑病的观察与护理8心肺复苏术后观察与护理9吞咽障碍引起吞咽困难二、病房高危工作时刻1配血，输血时2病房有多个危重病人3突然新收多个病人时4病区内同时多个病人转床时5危重病人的转运三、高危人群1刚入科护士2低年资护士3转科护士4业务技术和专科能力缺乏，责任心不强的护士（二）表3-2-2  呼吸内科高危病人管理高危（重点）病人及时段高危风险风险管理一、常见引起大咯血的呼吸系统疾病或检查1支气管扩张2肺结核3支气管肿瘤4肺栓塞5肺部感染6支气管镜活检或肺穿刺活检术后                                                       二、常见引起肺的呼吸功能障碍的呼吸系统疾病1肺栓塞2重症肺炎：如SARS，H1N1，肺隐球菌病等3急性呼吸窘迫综合症（ARDS）4肺源性心脏病5慢性阻塞性肺疾病（COPD）6气胸7胸腔积液8支气管扩张9肿瘤10哮喘                                                                                                                                            三、吞咽障碍易引起吸入性肺炎的疾病或病人 1.鼻咽癌放疗术后              2.脑血管病后遗症3.老年伴有吞咽困难的病人四、高危意外损伤病人1.自我评估能力过高的老年人，二氧化碳潴留、低血钾、低血钠重度水肿、应用血管活性药物、利尿药、镇静药物病人，体弱、活动耐力差的病人。

2.全身水肿的病人、强迫体位持续取半卧位的病人3.有痴呆、精神异常、吸毒史的病人             一、大咯血的高危风险（一）窒息（二）咯血并发失血性休克                                                         二、肺的呼吸功能障碍的高危风险（一）肺性脑病（二）急性呼吸衰竭（三）急性心力衰竭（四）心律失常（五）引起院内交叉感染的风险（六）气胸，胸腔积液或胸腔负压吸引术后风险1复张性肺水肿2胸腔引流管意外脱出导致大量气体进入胸腔，急性肺压缩大于20%以上（七）肺栓塞的高危风险猝死                                                                                                                                      三、吞咽障碍的高危风险窒息、误吸    四、高危意外损伤的风险（一）跌倒的风险（二）压疮的风险（三）意外损伤、走失、自杀的风险 一、大咯血的高危风险管理（一）大咯血导致窒息识别，危急值及专科观察及管理1大咯血先驱症状，窒息前兆的识别与观察（1）咯血高发时段多为病人晨起，入睡阶段（2）临床危急值：病人突感胸闷，烦躁不安，端坐呼吸，气促，发绀，咯血不顺畅，咯暗红色血块，咯血过程中发现突然咯血减少或停止，同时出现气促，发绀吗，大汗淋漓，极度烦躁，吸气时呈三凹征，病人突然出现张口木呆，面色苍白，呼吸减弱或消失，脉搏120次/分血压＜80/60mmHg,动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%，咯血量＞50ml/次2紧急处理（1）体位引流：立即抱起病人下半身，倒置病人身体使躯干与床成40°-90°，另一人轻托病人头部向背部后仰，并拍击背部，倒出肺内气道和口腔淤血，同时还应保持出血位于低位（取患侧卧位），以免血液流入健侧肺内（2）清理呼吸道：用开口器打开病人口腔，用舌钳拉舌迅速取出口咽部血块和积血，同时用粗吸管快速洗清咽喉部积血和刺激咽喉，促进病人咳嗽，用力咳出气道内积血（3）吸氧：给予高流量面罩吸氧（4）静脉用药：迅速建立静脉通道，按医嘱使用止血药，补充血容量（5）建立人工气道：必要时协助医生行气管插管或气管切开3效果评价(1)窒息缓解：病人能有效将积血咳出，无呼吸困难，无缺氧症状（2）窒息抢救无效：死亡4风险管理：（1）咯血活动期的病人应严密观察病人的意识，呼吸，脉搏，血压，氧饱和度，咯血量及及早识别窒息前兆，中等量咯血以防窒息在病人入睡及晨起时间段22:00-24:00,5:00-8:00每小时观察一次（2）休息与卧位：中等量或大量咯血期间应绝对卧床休息，取患侧卧位，呼吸困难者采取半卧位，翻身幅度不宜过大，以免加重出血（3）指导病人有效咳嗽，咳痰的方法，避免屏气下咽等动作，指导病人排便时避免屏气用力，便秘者使用缓泻剂（4）床边备开口器，舌钳和吸痰用物（5）消除病人紧张焦虑情绪（二）咯血并发失血性休克的高危风险管理见消化内科失血性休克的风险管理二、肺的呼吸功能障碍的高危风险管理（一）肺性脑病的高危风险管理1肺性脑病的早期识别及观察要点：肺性脑病的早期识别：病人出现精神异常，睡眠颠倒，晨起头痛，嗜睡等症状；血气分析结果显示：PaO2＜60mmHg,同时伴有PaCO2＞50mmHg。

pH＜7.36；血压升高，呼吸浅快（＞24次/分）或呼吸缓慢（＜10次/分）2紧急处理：（1）密切监护病人，留陪护人员，适当约束病人，防走失，受伤或伤人（2）保持呼吸道通畅，床边备吸痰用物（3）严格控制氧流量＜2L/分（4）根据医嘱应用呼吸兴奋剂，持续给氧后SaO2＜80%,呼吸及辅助通气3风险管理：（1）对护理人员进行肺心脑病的临床表现、早期识别及观察要点、安全护理、氧疗知识进行培训（2）对家属及陪护人员进行安全防护的健康教育（3）保持病房环境无锐器，加床栏，防走失、受伤或伤人（4）床边备吸痰用物、呼吸机（5）严格控制氧流量（二）急性呼吸衰竭的高危风险管理1急性呼吸衰竭的早期识别及观察要点临床危急值的观察：呼吸困难（最早最突出的表现），表现为呼吸浅速，“三凹征”，发绀，睡眠颠倒，头痛晚上加重，球结膜充血水肿，肌肉不自主抽动或震颤等早期症状，浅慢呼吸或潮式呼吸（气胸病人可出现患侧呼吸运动减弱，呼吸音减弱或消失）SaO2＜90%，血压＞140/90mmHg,心率＞120次/分，血气分析结果显示：PaO2＜60mmHg或PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2＞50mmHg2处理：（1）体位：绝对卧床休息，取半卧位，避免不必要的谈话（2）积极纠正缺氧：根据血气分析结果调整氧流量，Ⅰ型呼吸衰竭给予大流量（6~8L/min）面罩吸氧；Ⅱ型呼吸衰竭根据医嘱调节氧流量（3）未行胸腔闭式引流的病人，立即配合医生行紧急胸腔穿刺引流。

4）已进行胸腔闭式引流的病人，应观察引流管是否畅通如引流管不畅通，配合医生重新行胸腔穿刺引流（5）根据医嘱应用呼吸兴奋剂（6）持续给氧后SAO2＜80%,呼吸机辅助通气（7）严格观察心率、血压、呼吸、经皮氧饱和度（SPO2）、神志，并记录（8）控制输液速度，防止加重心脏负荷3效果评价：（1）病情缓解：呼吸困难减轻，心率减慢，血压正常，神志清醒，SPO2在90%以上，无发钳，胸腔引流畅通（2）病情加重：机械通气或死亡4风险管理：（1）氧疗的管理：Ⅰ型呼吸衰竭给予大流量（6~8L/min）鼻导管或面罩吸氧；Ⅱ型呼吸衰竭根据医嘱给予低浓度、低氧流量吸氧（1~2L/min）（2）指导病人有效咳嗽、咳嗽的方法，进行呼吸操训练，10~15分钟/次，1~2次/天；日常生活节力的方法（3）环境：病房通风2~3次/天，30~60分钟/次；指导病人家属减少探视人数；床边消毒隔离，防止交叉感染（4）加强皮肤护理预防压疮的发生（5）加强口腔护理预防二重感染的发生（6）物理排痰（手法扣背、胸肺部物理治疗仪、体位引流）2~3次/天，。