低位颈椎骨折脱位的临床诊治.docx

    低位颈椎骨折脱位的临床诊治    李勇（肇东市骨伤医院黑龙江肇东151100）R681.5+5B1672-5085(2008)21-0037-02【关键词】低位颈椎低位颈椎（C3～7）是颈椎损伤最多的部位，各种暴力，包括伸展、屈曲、旋转、压缩和剪切等，都可形成低位颈椎骨折、脱位或骨折脱位常常并发不同程度的脊髓或神经根的损伤故应引起高度重视1.双侧关节突关节脱位它是一种典型的屈曲性损伤，可发生在C2至T1的任何节段，但尤以C4以下的为多发1.1病因和损伤机制它多见于坠落头颈部屈曲着地，车祸及直接暴力使头颈剧烈曲所致头颈部遭受屈曲暴力作用时，颈椎活动单位的支点位于椎间盘中央偏后部由于颈椎小关节突关节面平坦，且水平交角仅有45°，剧烈屈曲的外力，使上位颈椎下关节突向前运动将关节囊撕裂而向后上方翘起整个椎体也一同继续向前滑动，如果形成上位椎体的两个上关节突下后缘与两个下位椎体的上关节突前上体的两个下关节突，越过了下位椎体的两个上关节突，形成小关节突关节背靠背的形态，即为“交锁”状态1.2病理两侧小关节突“交锁”是其病理特点由于脱位严重，故损伤节段运动单位的全部韧带结构均遭撕裂（前、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带），椎间盘的纤维环也未幸免，并可伴有关节突骨折及椎体轻度压缩性骨折。

脱位椎体的椎板，与相邻下位椎体的后上缘之间的相对运动使脊髓受到挤压和剪切损伤，甚至完全横断1.3临床表现1.3.1局部症状1.3.1.1颈部疼痛，运动功能全部丧失1.3.1.2头部呈强迫性固定并略有前倾畸形，颈部肌肉痉挛1.3.1.3压痛广泛，但以脱位节段的棘间及棘突和两侧肌肉明显1.3.2神经症状多数合并脊髓损伤，伴有不同程度的瘫痪，或相应的神经根性疼痛损伤位置在C4以上者，常因隔神经也受损而致呼吸功能障碍，有时很快死亡1.4X线表现损伤节段椎体前移距离，常为椎体矢状径的2/5或1/2，相邻两椎体上、下关节突呈“栖息”或“交锁”状态，两棘突间距增大1.5治疗急救时需保持呼吸通畅，必要时行气管切开，人工呼吸机维持给氧在全身状况允许时方行以下治疗措施1.5.1非手术疗法首选为颅骨牵引，开始时，颈椎牵引方向须保持颈椎呈轻度屈曲位（约20°），严禁过伸而加重脊髓损伤颈椎牵引重量自3～4kg起渐加重，在不加重神经症状时可加致10～15kg在严密观察并维持血压、脉搏、呼吸的情况下每隔30min，床头拍侧位X片观察复位情况而增加重量一经拍片证实已复位则先减重量到2～3kg，肩背垫软枕以维持牵引方向为略伸展位，3～4周后用头颈胸石膏固定3个月左右，直至骨折愈合。

1.5.2手术疗法1.5.2.1适应证①非手术治疗时脊髓损伤症状逐渐加重者；②颅骨牵引未能复位者；③陈旧性骨折脱位伴有不全瘫痪者1.5.2.2手术①后路开放复位、减压和（或）融合术：持续颅骨牵引下，气管插管全麻，俯卧位，头置头架上，颈略屈曲位，取后正中切口，显示脱位之关节突，在直视下将其行颅骨牵引复位，如因下位颈椎之上关节突阻挡而不能复位则将其作部分切除，用钝骨膜剥离器少许伸入上位颈椎下关节突的下方间隙，在颅骨牵引起缓缓撬拔使“交锁”解除而复位复位后，将颈椎伸殿于生理前凸之弧度并用钢丝连环结扎脱位间隙上下各两个棘突固定之或用侧块钢块固定如有椎板或关节突骨折并陷入椎管内者则必须将其切除减压，如合并脊髓损伤者，则必须在复位后行损伤节段椎板节段椎板节除减压加固定和植骨融合术②前路复位、减压露损伤节段准确定位后，将损伤之椎间盘切除部分在持续颅骨牵引下，用钝骨膜剥离器插入该椎间隙以下位椎体为杠植支点，缓缓加大撬力，并用手指轻轻推压上位椎体使它复位复位后，如在椎间隙后方有小骨折片突入椎管则用刮匙耐心细致地刮出它用环钻钻取包括椎体间软骨板在内的少许松质骨，取自体髂骨修成略粗于环钻外径之圆形骨块，在颅骨牵引下缓缓地轻轻锤入椎间隙内，并将椎前筋膜缝合以阻挡骨块自椎间脱出。

术后仍维持牵引3～4周头颈胸石膏固定直至杆骨融合处骨愈合此法复位，应在C型臂透视下进行2.单侧关节突关节脱位单侧关节突关节脱位较双侧更为常见，通常是由于屈曲和旋转暴力协同作用形成它的损伤机制、病理及临床表现与双侧关节突关节脱位基本相同，但均较以侧为轻它的X线表现为，侧位片损伤节段椎体前移距离常为椎体矢状径的1/3，至多为超过1/2正位片显示脱位颈椎的棘突偏“交锁”，有时伴有小关节突的小骨折片它的治疗也基本与双侧小关节突脱位相同3.颈椎前半脱位造成这种损伤的屈曲性暴力较小，尚不构成双侧或单侧关节突关节脱位，而仅使张力侧——背侧的关节囊、棘间韧带、黄韧带，有时暴力较大也可使后绷韧带同时受损，外力的持续作用使上位颈椎下关节突向前滑动并分离移位，外力中止后，因颈部肌肉收缩使半脱位的关节又复位，但也有少数因关节囊的嵌顿或小骨折片的阻碍而保持半脱位状态这种损伤常因受损组织的不愈合继发为“迟发性颈椎不稳定”它的临床症状也较轻，少有神经症状者，近似于颈椎病它的X线表现，可能无异常，可侧位片应用伸、屈动力性摄片方可显示损伤节段的不稳定相邻椎体所形成的角大于11°即提示不稳，或椎体移动距离大于3.5mm亦即表示不稳。

这种损伤的治疗也较简单：枕颏吊带牵引3周，头颈胸石膏2～3月即可惟在后期仍有迟发性神经损害者方行手术治疗4.颈椎后脱位它是过伸性损伤的一种类型，椎体后脱位也可伴有骨折常见于中老年人，集中发生在C4、5、6节段4.1损伤机制及病理头面部直接受暴力打击或高空坠落伤，为常见原因由于颈椎有正常的生理前凸，伸殿暴力自前向后作用时，在前凸的顶部自后向前产生一个不平的剪切应力，该力与伸殿力共同作用使上位椎自前向后移位，而下位颈椎自后向前移位，暴力继续作用，后结构的棘突和关节突剧烈挤压可引起骨折，此时并在该部形成新的力的支点导致前纵韧副和椎间盘撕裂，并可依次累及后纵韧带破裂从而使破裂的椎间盘纤维环及髓核亦突入椎管这时脱位节段的椎管变形，脊髓则被上位椎体后缘和下位颈椎的椎板上缘挤压剪切致伤前方突入椎管的椎间盘和后方皱入椎管的黄韧带更加重了椎管的狭窄而使受伤的脊髓雪上加霜4.2临床表现颈部疼痛和颈部活动受限是主要的局部症状神经症状则依脊髓和神经根的损伤程度而定，如部份肢体瘫痪，重者出现“四瘫”4.3X线表现在暴力消失的一刹那，可因肌肉的剧裂收缩而使脱位的颈椎复位故X线片可显示正常后结构可能发现小骨折片在伸屈动力性侧位片，损伤节段显示明显不稳，尤其在伸位片上，上位颈椎可有后脱位为本病之特色。

5.治疗损伤早期一般为枕颏吊带正中位牵引，重量为1.5～2kg，牵2～3周，再用围领制动2～3个月后期如表现为颈椎不稳并伴有脊髓压迫者，可行手术治疗，和术进路根据脊髓受压侧来决定，原则为手术减压植骨融合  -全文完-。