癌症患者创伤后应激障碍的研究进展临床医学论文.doc

癌症患者创伤后应激障碍的研究进展_临床医学论文 【摘要】 　　临床心 理学 将危及生命的疾病视为导致创伤后应激障碍（PTSD）的应激源之一. 癌症是一种常见的危及生命的疾病. 患有PTSD的癌症患者比单纯癌症患者预后更差，存活期更短. 因此，在攻克癌症的临床工作中，对癌症患者PTSD的研究至关重要. 本文回顾了近年来国内外学者对癌症患者PTSD的研究，就癌症患者PTSD的特点、影响因素、诊断与评估、 治疗 等进行综述，以为今后该领域的研究和治疗提供可借鉴的资料. 【关键词】 肿瘤；应激障碍,创伤后；研究进展　　 0引言 创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD) 是指个体对曾经经历、目睹或面临的导致或可能导致自己、他人死亡或严重躯体伤害的事件、严重创伤的强烈的害怕、无助或恐惧反应. 主要表现为反复出现闯入性的创伤体验，回避与情感麻木，持续的高警觉［1］. 既往对PTSD的研究主要集中于与战争、 自然 灾害和人为灾害相关的创伤事件中. 近年来，临床心理学将危及生命的疾病视为导致PTSD的应激源之一. 癌症是一种常见的危及生命的疾病，已成为导致我国城市居民死亡的第一大病因和 农村 居民死亡的第二大病因［2］. 患有PTSD的癌症患者预后更差，存活期更短. 因此，在攻克癌症的临床工作中，对癌症患者PTSD的研究至关重要.1癌症患者PTSD的特点 1.1流行病学特点普通人群PTSD的发病率为1%，癌症患者PTSD的现患病率为3%~19%, 终生患病率为10%~22%［3］. Boyer等［3］对133名乳腺癌妇女测查发现，21%患有PTSD. Alter等［4］对女性癌症幸存者调查发现，22％的患者在癌症确诊后的一定阶段内符合PTSD的诊断. 其他研究发现，女性癌症患者PTSD的发病率为27％，男性患者为10％. 少儿癌症患者PTSD的发病率高于成人，但他们的心理反应主要是针对治疗过程，而非癌症的诊断. 癌症患者家属PTSD的发病率也比较高. 研究发现［4］，母亲为乳腺癌的患者中，其女儿PTSD的发病率为13％. 对儿童癌症幸存者父母的研究发现，父母PTSD的患病率为10％~30％，且母亲的患病率高于父亲［5］.1.2临床症状PTSD的症状主要为三大类：第一类为反复出现闯入性的创伤体验，如闯入性回忆和反复出现的噩梦；第二类为保护性反应，如回避与创伤相关的刺激和情感麻木；第三类为高警觉症状，如惊跳反应和过度警觉. 癌症患者常常同时伴随出现这三大症状. 癌症患者的闯入性体验主要源自对健康状况的担忧，癌症相关的闯入性体验预示着PTSD和不良的心理疾病. 情感麻木为PTSD的核心特征，癌症患者的情感麻木与回避症状的特点是：癌症患者无法回避应激源，因为应激源就在体内，患者更多地表现出对病情恶化和死亡的担忧. 高警觉在癌症患者中很普遍，但在癌症确诊的早期最严重. 由于应激源在体内，身体任何细微的、甚至正常的变化都会引起患者的高度的警觉，认为是癌症恶化、转移或复发的表现.1.3共同发病情况PTSD与物质滥用、抑郁、焦虑、睡眠障碍、精神病、人格障碍等心理疾病以及高血压、支气管哮喘等生理疾病存在共病现象. 癌症患者PTSD常与抑郁、焦虑、睡眠障碍、物质滥用、分离性障碍和人格障碍等有共同发病情况，其中与抑郁的共同发病率最高. 研究发现［6］，患有PTSD的癌症患者中，有27.9％同时被诊断为重度抑郁. 也有人认为PTSD和重度抑郁是一个连续体. 另外，癌症患者PTSD与焦虑、睡眠障碍也有较高的共同发病率.2影响因素 2.1年龄和性别许多研究发现，成年癌症患者的PTSD症状与年龄呈反比. 可能是老年患者对死亡以及患癌症后各种功能的丧失倾向于做好心理准备，而年轻患者缺乏心理准备，对预后的担忧使他们的心理应激加重. 另外，相同年龄的老年患者，未离退休者的症状明显高于离退休者［4-6］. 这可能是由于前者除考虑治疗与康复、 经济 问题外，还需面对工作压力. Andrynowski等［8］研究发现，老年妇女患乳腺癌后PTSD症状较少，而年轻患者的症状更多更严重. 少儿癌症患者PTSD的症状与年龄呈正比，可能是年龄偏小者认知尚不完善，对癌症缺乏认识，这反而保护他们免受冲击［9］. 研究表明，女性癌症患者PTSD的发病率高于男性，约为男性患者的两倍. 主要原因可能是女性患者情绪障碍的易感性较高. 另外，对女性患者来讲，与疾病相关的社会家庭压力的确显著高于男性［8］.2.2文化程度研究发现［7］，文化程度与癌症患者的PTSD呈负相关. 癌症患者在日常生活中面临更多的问题和压力，而文化素养是应对日常问题的重要资源，文化水平低者在应对各类问题时可用的资源更少. 应对日常问题有更多的社会资源，PTSD的症状就更少.2.3个性特征及既往健康史情绪反应强烈或有焦虑、抑郁、神经质倾向的个体更易出现PTSD症状. 另外，癌症确诊之前生理和心理健康状态不佳，社会和家庭功能不良，或有心理障碍病史者，其PTSD的发病率会大大增加［10］.2.4社会支持元分析研究发现［11］，社会支持对PTSD有很强的预测作用，且具有持久效应. PTSD的症状越特异，社会支持所起的缓解作用越明显，并具有时间累加效应. 许多研究表明，良好的社会支持可缓冲创伤事件的强度，增强患者的心理应对，从而减少和减轻PTSD的症状.2.5应激源的强度癌症患者PTSD的严重程度受癌症的类型、病期、分级和治疗方式等的影响. 一般认为癌症本身对患者的刺激要大于治疗. 但许多研究发现，自体骨髓移植、自体造血干细胞移植和放疗等有风险的治疗及其并发症可导致和加重PTSD. 另外，处于癌症晚期、正在接受治疗和正经历复发与转移的患者，PTSD症状更多更严重［9-10］.3癌症患者PTSD的诊断与评估 3.1现行的诊断标准《国际疾病分类》第10版（ICD10），《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSMIV）和《 中国 精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）等现行的精神疾病诊断标准中，PTSD的诊断标准基本一致. DSMIV的诊断标准是：①患者曾经经历，目睹或面临导致或可能导致自己、他人死亡或严重躯体伤害的事件，患者感到极度害怕、无助或恐惧. ②创伤事件以不同形式持续重现，包括反复与强迫性的回忆，反复而痛苦的梦魇以及感觉好像创伤事件再次发生的错觉、幻觉和分离性闪回发作. ③对创伤关联刺激持续回避和对一般事物普遍的反应麻木. ④持续存在易唤醒症状，表现为过分警觉和夸大的惊跳反应. ⑤ 症状持续超过1mo. ⑥导致显著的痛苦或对患者的社会、职业等功能产生明显损害. 另外，DSMIVTR把PTSD分为三个亚型：急性型（＜3 mo），慢性型（≥3 mo）和迟发型（应激源后≥6 mo出现症状）.3.2诊断与评估癌症患者PTSD的诊断和评估主要采用临床访谈和自陈式量表两种评定方法. 临床访谈评定通常由经验丰富的临床心理医生实施，可准确有效地测查患者的各种症状. 这类访谈中，使用最多的是Spitzer等编制的DSMIV结构性临床访谈量表（the Stuctured Clinical Interview for DSMIV, SCID）［8-10］. SCID可有效诊断是否患有PTSD，但无法确定这些症状的强度和频率. 临床访谈常用的工具还有PTSD量表问诊版（posttraumatic stress scaleinterview version，PSSI），PTSD临床评定量表（the clinicianadministered PTSD scale, CAPS），PTSD诊断访谈表（the diagnostic interview schedule, DIS），PTSD访谈问卷(the PTSD interview scale，PTSDI). 自陈式量表评定简便易行，在评估中经常使用. 这类量表虽不能准确诊断PTSD，但可提供PTSD的严重程度和频率，因此，常与临床评定量表联合使用，以全面了解患者的症状. 最常用的自陈式量表是PTSD检查表普通版（the posttraumatic stress checklistcivilian，PCLC）和应激事件影响量表(the impact of event scale，IES). PCLC可测查PTSD症状的频率和严重程度，为PTSD症状提供多角度的描述，但不能确诊患者的PTSD. IES可有效测查回避和闯入性症状的严重程度，但不能很好测查高唤醒症状. 常用的自陈式量表还包括创伤史问卷（trauma history questionnaire，THQ），PTSD症状量表（the PTSD symptom scale），创伤后应激反应表（the posttaumatic stress reaction index）明尼苏达多相人格问卷PTSD量表（the PTSD scale of Minnesota multiphasic personality inventory）.4癌症患者PTSD的 治疗 合理的治疗可使PTSD相关的特异性生理及心理改变正常化. 癌症患者PTSD的治疗主要是在积极治疗癌症的基础上，给予药物和心理治疗.4.1药物治疗药物治疗的主要目的是减轻患者PTSD的症状，在改善改善睡眠的基础上，降低持续的高警觉，缓解分离性症状，改善情绪及情感麻木状态. 常用药物有：①抗抑郁药：选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），如舍曲林、帕罗西汀和氟西汀，SSRIs不仅可明显改善PTSD的症状，还可维持疗效，预防复发. ②抗焦虑药：苯二氮卓类，如阿普唑仑、氯硝西泮等，可缓解患者的焦虑和高警觉症状. ③抗惊厥药：如卡马西平和丙戊酸盐等，可有效缓解失眠、易激惹和闯入性症状. ④肾上腺能抑制药：如心得安、可乐定等，可降低外周神经的唤醒水平，缓解患者的闯入性症状、高警觉及失眠噩梦.4.2心理治疗心理治疗主要包括认知行为疗法、暴露治疗、应激免疫训练和眼动脱敏与再加工（Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR）等. 许多经验性证据表明，认知行为疗法是治疗PTSD最有效的方法，可显著减轻患者PTSD的症状. 认知行为疗法包括焦虑管理、暴露治疗和认知重建. 暴露治疗主要是让患者集中想象和描述创伤体验的细节和对自己影响最大的方面，可减轻患者的闯入性症状. 应激免疫训练包括肌肉放松、呼吸调节、想法停止和自我对话训练，可帮助患者更好地管理焦虑和恐惧. EMDR要求患者双眼睁开，眼睛追随治疗师的手指快速移动，同时想象看到创伤情境. EMDR可加速治疗性改变，促进患者对创伤性体验的公开处理. 癌症患者PTSD的心理治疗应根据患者不同的治疗阶段和症状采取有针对性的干预. 在放化疗期间，由于患者身体虚弱、精力不济，应更多地采用肌肉放松、呼吸调节、自我对话和想法停止等不需要患者努力投入的干预. 在康复阶段，应更多地采用暴露治疗、EMDR和认知重建等要求患者积极努力投入的干预，以取得良好的效果.5展望 癌症患者PTSD的研究必须克服一些困难：由于癌症类型、分期和治疗的复杂性以及研究手段、工具和样本量的局限性，该领域的研究有待进一步完善. 从 发展 趋势看，今后研究需加强以下几方面： ①应进行大样本的追踪研究，以明确癌症患者PTSD发生发展的原因、特点、 规律 及影响因素. ②应加强治疗领域的研究，探讨癌症患者PTSD特异性的药物和心理治疗. ③肿瘤学家与临床心 理学 家应密切合作，从多维度进行研究，多采用生理指标支持研究结果. 随着癌症患者PTSD研究的不断深入，其发生发展机制定会阐明，癌症患者的PTSD必将得到有效的治疗和控制.【 参考 文献 】 ［1］ Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, et al. Predictors。