二级医院等级评审--药事管理条款解读精编版.pdf

2017 5 28 1 二级医院等级评审二级医院等级评审 医院药事管理部分医院药事管理部分 南阳市临床药学质控中心南阳市临床药学质控中心 聂建军聂建军 2012017 7年年4 4月月 提提 纲纲 医院等级评审概论医院等级评审概论 二级医院等级二级医院等级评审标准实施细则评审标准实施细则 医院医院药事管理条款概览药事管理条款概览 主要条款评审详解主要条款评审详解 2017 5 28 2 河南省医院评审办法 周期性评审 河南省医院评审办法河南省医院评审办法 一票 否决条款否决条款 1 1 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 未在校验期内的未在校验期内的 2 2 诊疗项目超出诊疗项目超出 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 核准的诊疗项目范围执业的核准的诊疗项目范围执业的 3 3 评审周期发生群体性 组织性违规违纪事件的评审周期发生群体性 组织性违规违纪事件的 4 4 评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的 5 5 年度内发生一级主要责任以上医疗事故 负完全责任或主要责任 的年度内发生一级主要责任以上医疗事故 负完全责任或主要责任 的 6 6 核准有卫生技术人员违规执业 超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的核准有卫生技术人员违规执业 超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的 7 7 发布虚假 违规医疗广告和医疗信息的发布虚假 违规医疗广告和医疗信息的 8 8 在基本建设 重大项目实施中发现被查实的违规 违纪 违法案件的在基本建设 重大项目实施中发现被查实的违规 违纪 违法案件的 9 9 核准病房护士与病房实际开放床位之比低于核准病房护士与病房实际开放床位之比低于0 40 4 1 1的的 1010 优质护理服务未覆盖 优质护理服务未覆盖100 100 病区的病区的 1111 不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心 室 验收 校验 合格文件的 不能提供在校验期内的医疗机构消毒供应中心 室 验收 校验 合格文件的 1212 年度内发生放射安全事件或环保安全事故的 年度内发生放射安全事件或环保安全事故的 1313 年度内发生安全生产事故 爆炸 火灾等 重大刑事犯罪案件 重大恶性治安事件或群体 年度内发生安全生产事故 爆炸 火灾等 重大刑事犯罪案件 重大恶性治安事件或群体 性事件的性事件的 1414 2 2年内发生重大医院感染暴发责任事件的年内发生重大医院感染暴发责任事件的 1515 评审周期内有非法定渠道用血和自采 自供血液行为的 评审周期内有非法定渠道用血和自采 自供血液行为的 16 抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅 规定的 1717 医院信息系统 医院信息系统 LisLis HisHis PacsPacs 未能联网运行 不能为医院管理 临床医疗和服务提供技 未能联网运行 不能为医院管理 临床医疗和服务提供技 术支撑的术支撑的 1818 未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的 二 三级医院 未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的 二 三级医院 1919 政府指令性任务未完成的 政府指令性任务未完成的 卫生部关于印发卫生部关于印发 二级综合医院评审标准 二级综合医院评审标准 2012012 2年版 年版 的通知的通知 卫医管发卫医管发 2012012 2 2 2号号 20112011年年1212月月3030日日 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发 二级综合医院评审标准 二级综合医院评审标准 2012012 2年版 实施细则年版 实施细则 的通知的通知 卫办医管发卫办医管发 2012012 2 5757号号 2012年5月11日 卫生部医管司 第一章至第六章各章节条款分布 章 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合 计 6 6章 63 321 583 33 2017 5 28 2 二级医院评审标准实施细则二级医院评审标准实施细则 标准共设置 7 章 69 节 357 条标准与监测指标 第1 6章共 63 节 321 条 583 款标准 其中设立 核心条款 共 33 条 用 表达 抗菌药物临床应用 4 14 5 1 4 14 5 7 第7章共 6 节 36 条监测指标 对二级综合医院的日常运行 质量与安全指标的监测与 追踪评价 每日都必须要规范 要做到位 要持续坚持 监 测的 其中合理用药项目8大条 单病种质量控制的的围术期预 防感染 PIP 剖宫产 社区获得性肺炎 成人 儿童 3大条 必须达到 达不到核心条款标准 暂时退出 评审结果表达的方式 评审结果采用 A B C D E 五档表达方式 A 优秀 B 良好 C 合栺 D 不合栺 E 不适用 指卫生行政部门根据医院功能仸务 未批准的项目 或同意不设置的项目 判定原则是要达到 B 良好 档者 必须先符合 C 合栺 档的要求 要到 A 优秀 必须先符合 B 良好 档的要求 主要通过进驻随机抽取或按规则筛选确定的受 评医院内设部门 借助实地访视 现场访谈和抽 查考核等手段从横向上实施 横向到边 覆盖 进驻科室全部涉评要素的检查 重点对各项规章制度 管理规范 岗位职责 质量标准和操作规程等的执行落实 以及部门之 间的 有效配合 整体效能 等实施评价 医院评审策略医院评审策略 定定 点点 检检 查查 主要借助医院信息管理系统 运用信息自动采集 与追踪方法学等方法 以随机选取或按规则筛选出 的案例为线索 对受评医院 从纵向上 实施 纵向到底 的 系统追踪 重点对其内部运行流程及 各个环节的 有效衔接 质量互控 系统纠偏 与 风险控制 等 实施 评价 医院评审策略医院评审策略 案案 例例 追追 踪踪 院领导 职能部门领导对标准应该通读和精读 因为标准的一个最大特点是 横向联系多 部门协作多 在贯彻实施 自我评价 模拟评审阶段 应有意识组织学习 掌握 应用一些在贯彻实施 自我评价 模拟评审阶段 应有意识组织学习 掌握 应用一些 质量管理工具进行质量管理 如 质量管理工具进行质量管理 如 持续改进方法与工具 质量数据分析 品管圈 不良事件根因分析 追踪方法学 等 医院迎评如何做 做什么 研读标准 熟记细则 基线调查 确定目标 制订计划 明确分工 完善制度 优化流程 制定预案 明确职责 组织培训 人人知晓 结合实际 讣真落实 学以致用 丼一反三 评估成效 系统改进 清理文档 对应文档 备好资料 建立清单 查询便捷 提交迅速 对照自评 模拟评审 查摆不足 分析原因 制定措施 限期改进 关注系统 关注环节 关注细节 关注质量 规范执业 整体提高 理清思路 抓住主线 强化管理 保障安全 提高质量 成效显著 在保障安全前提下的医疗质量的持续改进和提高 医院迎评如何做 做什么 2017 5 28 3 促进医院持续改进的进程 计划Plan 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划 执行Do 成立组织 明确分工 运行程序 记录 检查Check 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施 处理Act 积累经验 全面推广 持续改进 体现全面质量管理理念 质量管理七工具 质量管理七工具 关联图 理清复杂因素间的关系 系统图 系统地寻求实现目标的手段 亲和图 从杂乱的语言数据中汲取信息 矩阵图 多角度考察存在的问题 变量关系 PDPC法 预测设计中可能出现的障碍和结果 箭条图 合理制定进度计划 矩阵数据解析法 多变量转化少变量数据分析 过 程 决 策 程 序 图 关注质量的改进 质量指标数据验证 改进成效 质量检查结果验证 改进成效 运用质量管理工具和方法开展CQI 持续质量改进 项目 何谓持续质量改进 指在一个特定的时间 对某个质量指标 横断面判断 根据先前约定的标准 作一评估 对某个质量指标 必须按照统一的标准 纵 向 判 断 至少评估两次 第二次评估较第一次评估 有明显的正向差异 即持续改进 值得注意的是 评估指标尽量不要采用主观指标 如 好转 完善 等 应该采用数据前后对比来说明问题 在持续改进的措施中 应关注这些措施是否真正能够使相关指标得 到改善 在评审中应通过实地考查数据的来源以获得真实的独立评估 仸何质量管理 对口 检查成为历史 对口 检查成为历史 痕迹 管理 痕迹 管理与与管理 痕迹 管理 痕迹 回顾性追踪回顾性追踪与与追踪性回顾追踪性回顾 覆盖覆盖 三全 三全 的评审与应评的评审与应评 TQC PDCA理念引入与理念引入与追踪方法学追踪方法学应用是鲜明特点应用是鲜明特点 医院评审医院评审评价评价的特点的特点 全 员 全过程 全系统 2017 5 28 4 医院评审评价所有条款医院评审评价所有条款 完整制度 实施规划 过程痕迹 支撑材料 监督管理 效果评价 改进提高 一切指标 数据 工作可追溯 让指标 数据让指标 数据说话 说话 比较比较数据 建立标杆数据 建立标杆 科学监测数据科学监测数据 医院医院内部数据比较内部数据比较 如 如每月每月的数据比较 的数据比较 每年每年的数据比较的数据比较 通过资料库 与其他类似的医院进行通过资料库 与其他类似的医院进行横向的数据比较横向的数据比较 必要时 与权威机构 认证机构 学会 或法律必要时 与权威机构 认证机构 学会 或法律 法规所设法规所设 定的标准进行比较定的标准进行比较 与某些在文献中与某些在文献中被认可的临床实践或实践指南进行比较被认可的临床实践或实践指南进行比较 能使医院认识能使医院认识非预期改变的原因和性质非预期改变的原因和性质 有助于 有助于重点重点改进改进 部分评审常见问题解析部分评审常见问题解析 二级甲等医院要求二级甲等医院要求C C级条款达标级条款达标 90 90 是指整个细则 是指整个细则 的全部的全部C C级条款合格率还是级条款合格率还是C C级条款每一条合格率 级条款每一条合格率 如果如果在评审过程中对于某项条款 在评审过程中对于某项条款 C C级条款要求亚项级条款要求亚项 目中有目中有1 1项未达标项未达标 而 而B B级条款要求和级条款要求和A A级条款要求均达标 级条款要求均达标 该条款的结果将如何判定 该条款的结果将如何判定 提提 纲纲 医院等级评审概论医院等级评审概论 二级医院等级二级医院等级评审标准实施细则评审标准实施细则 医院医院药事管理条款概览药事管理条款概览 主要条款评审详解主要条款评审详解 2017 5 28 23 医院药学组评审条款医院药学组评审条款 1 2 5 1 3 5 1 1 4 5 2 3 4 10 3 1 4 14 1 1 4 14 3 1 4 14 6 1 3 5 1 2 4 5 2 4 4 14 1 2 4 14 3 2 4 14 6 2 3 5 2 1 4 5 2 5 4 14 1 3 4 14 3 3 4 14 7 1 4 5 8 1 4 14 2 1 4 14 3 4 4 14 8 1 4 6 5 1 4 14 2 2 4 14 3 5 4 14 8 2 共共4545款 其中款 其中4 14 3 44 14 3 4放在护理组放在护理组 检查 检查 4 5 2 44 5 2 4 TPNTPN 4 14 2 7 4 14 2 7 制制 剂剂 4 14 2 8 PIVAS 4 14 2 8 PIVAS 4 14 2 10 4 14 2 10 信信 息化息化 4 14 7 1 4 14 7 1 临床药师配置 为可临床药师配置 为可 选条款 选条款 4 14 5 14 14 5 1 抗菌药物临床应用管理 抗菌药物临床应用管理 责任制 责任制 4 14 5 74 14 5 7 抗菌药物分级管 抗菌药物分级管 理 为核心条款 理 为核心条款 4 14 2 3 4 14 3 6 4 19 6 1 4 14 2 4 4 14 4 1 4 19 6 。