
小学生自理能力调查问卷.doc
2页小学生自理能力调查问卷 (适宜于小学三——六年级) 一、我的性别 A、男( ) B、女( ) 二、我上 ( ) 年级 三、是否留守儿童 A、是 ( ) B、否( ) 四、我跟随( )生活 A、跟随爸爸妈妈生活B 、跟随爷爷奶奶(或外公外婆)生活C、单亲生活(跟爸爸或 妈妈一人生活) D、跟其他亲人生活E 、独立生活 五、我的床铺( ) A、自己整理B 、家长整理C、不整理D、在家长要求下整理 六、我的衣服( ) A、家长洗B 、自己主动洗C、在家长要求下才洗 七、打扫卫生 ( ) A、经常帮助家长打扫卫生B、有时帮助家长打扫卫生C、没有打扫过 八、做饭 ( ) A、能做简单的家常饭B 、不会做饭C、有时帮家长做饭 九、你在班里看到地上有纸是怎样做的?( ) A、主动捡起来B 、老师要求捡才捡C、绕过去不捡 十、你认为做家务是理所当然的事吗?( ) A、是的B 、并不这样认为C、无所谓十一、你的房间一般有谁整理 A、 妈妈或其他人B、自己。
十二、你做完家务向家长要过钱吗? A、 要过B、没要过C、有时要 十三、 我的房间 ( ) A、每天都是自己整理B 、每天都是家长整理C、都是自己整理D、一星期整理一次 E、几乎不整理 十四、家中来了客人或遇到熟悉的人你是怎么做的?( ) A、主动向人问候B 、有时打招呼问候C、不言语、不说话。
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