床边综合能力课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,,整理ppt,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,,整理ppt,*,Click to edit Master title style,床边综合能力,,,1,整理ppt,床边综合能力 1整理ppt,主要内容,什么是护士床边综合能力？,床边综合能力工作流程,?,床边系统评估流程及方法,?,,2,整理ppt,主要内容什么是护士床边综合能力？2整理ppt,护士床边综合能力？,护士对病人进行床边系统,查体,，,收集资料,，,汇报病历,，,提出护理问题,，,制定护理措施,，,落实护理措施,，,评价实施效果,，,进行健康教育,的能力3,整理ppt,护士床边综合能力？护士对病人进行床边系统查体，收集资料，汇报,,,选择病人；,床边系统评估；,病例汇报；,根据病人病情提出相关的护理问题；,根据护理问题所采取的护理措施,床边综合能力工作流程,,,4,整理ppt,床边综合能力工作流程4整理ppt,选择病人,根据专科特点,选择病情相对重的病人,护理问题比较多,,5,整理ppt,选择病人根据专科特点5整理ppt,准备物品,治疗车,血压计,听诊器,体温计,手电,压舌板,棉签,,6,整理ppt,准备物品治疗车6整理ppt,护理查体与医疗查体的区别,例如：,对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查。

护士所做的身体评估应以,护理,为重点7,整理ppt,护理查体与医疗查体的区别例如：7整理ppt,系统评估,1,、核对病人（腕带、床头卡）,2,、自我介绍,3,、询问体位是否舒适，是否需要入厕,（拉起床帘）,,8,整理ppt,系统评估1、核对病人（腕带、床头卡）8整理ppt,4,、询问夜间睡眠情况,5,、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）,瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）,眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤,系统评估,,9,整理ppt,4、询问夜间睡眠情况系统评估9整理ppt,6,、触摸有无淋巴结肿大,顺序,﹕,耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝系统评估,,10,整理ppt,6、触摸有无淋巴结肿大系统评估10整理ppt,系统评估,---,浅表淋巴结,检查方法：,检查部位充分放松，,4,指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊11,整理ppt,系统评估---浅表淋巴结检查方法： 11整理ppt,7,、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）,（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）,8,、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。

系统评估,,12,整理ppt,7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电,9,、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限——,让患者配合深呼吸,系统评估,,13,整理ppt,9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气,系统评估,---,肺部听诊,听诊顺序：,自肺尖部始、前胸、侧胸、背部前胸：纵线：,锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线,横线：,两乳头上方 两乳头下方或第五肋间,后：,肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）,,14,整理ppt,系统评估---肺部听诊听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部,,15,整理ppt,15整理ppt,10,、听诊心率，脉搏，时间均,≥,30,秒——,如有心律不齐，需听诊,1,分钟系统评估,----,心脏听诊,,16,整理ppt,10、听诊心率，脉搏，时间均≥30秒系统评估----心脏听,心脏瓣膜听诊区,1.,二尖瓣区,位于心尖部，即左侧第,5,肋间锁骨中线稍内侧2.,肺动脉瓣区,胸骨左缘第,2,肋间3.,主动脉瓣区,胸骨右缘第,2,肋间4.,主动脉瓣第二听诊区,在胸骨左缘第,3,助间。

5.,三尖瓣区,在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第,4,、,5,肋间17,整理ppt,心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨,（视诊）,有无明显膨隆，,伤口敷料和伤口情况听诊）,四个象限肠鸣音可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊,3-5,分钟触诊）,腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛,触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分）,,询问患者进食情况和两便情况系统评估,---,腹部查体,,18,整理ppt,（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况 系统评估---腹,12,、,如有引流管,，检查各个引流管是否固定、,通畅、引流物性状等如有鼻饲管,，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸如有,PICC,，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适如有导尿管,，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸,膀胱有无明显充盈系统评估,---,引流管检查,,19,整理ppt,12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、系统评估---引流,13,、背部及骶尾部皮肤情况，,背部听诊,14,、检查双下肢有无明显水肿15,、检查足背动脉搏动情况。

系统评估,,20,整理ppt,13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 系统评估20整理pp,16,、检查四肢肌力双上肢,——,握力；,顺势看十指毛细血管充盈,双下肢,——,逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力熟记肌力分级）,17,、检查完毕，整理床单位系统评估,,21,整理ppt,16、检查四肢肌力系统评估21整理ppt,肌力分级,---,六级,,0,级　完全瘫痪，不能作任何自由运动Ⅰ,级　可见肌肉轻微收缩Ⅱ,级　肢体能在床上平行移动Ⅲ,级　肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ,级　肢体能做对抗外界阻力的运动,Ⅴ,级　肌力正常，运动自如22,整理ppt,肌力分级---六级 　　0级　完全瘫痪，不能作任何自由运动,18,、总结主要存在的问题，让患者进行补充19,、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识23,整理ppt,18、总结主要存在的问题，让患者进行补充23整理ppt,汇报病例,一般情况介绍,现病史、检查和化验的阳性结果,目前的治疗和护理,入院后的病情介绍,,24,整理ppt,汇报病例一般情况介绍24整理ppt,病例分析,目前存在的护理问题,根据护理问题采取的护理措施,,25,整理ppt,病例分析目前存在的护理问题25整理ppt,考核,,26,整理ppt,考核26整理ppt,考核内容,汇报病史,床边评估,操作技能,理论和药理知识,应急能力,,27,整理ppt,考核内容汇报病史27整理ppt,汇报病史,一般情况介绍,过去史、过敏史、家族史、遗传史等,目前治疗情况,现病史、检查和化验的阳性结果,入院后的病情介绍,(,汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充满自信、条理清楚,）,,,,28,整理ppt,汇报病史一般情况介绍28整理ppt,床边评估考核,自我介绍,解释、良好的沟通,有序地按系统进行评估,在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教,饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼痛等的健康教育,,29,整理ppt,床边评估考核自我介绍29整理ppt,操作技能考核,随机抽取,不违反操作原则,操作熟练有效,态度认真，关心爱护病人,,30,整理ppt,操作技能考核随机抽取30整理ppt,考核评价,通过评估，总结今日需关注患者的哪些护,理问题和关键点,如何解决和关注护理问题关键点,假设,1,个病情变化的场景，考核应急处理能力,疾病的病理生理,,31,整理ppt,考核评价通过评估，总结今日需关注患者的哪些护31整理ppt,护士的综合能力考核,,评估要求,自然,良好的沟通技巧,体检动作熟练、方法正确,有侧重点,及时发现问题并及时解决,宣教到位,,32,整理ppt,护士的综合能力考核 评估要求32整理ppt,,,护士的综合能力考核,评估患者,动作娴熟、自然,良好的操作姿势,,,,良好的交流,患者舒适,掌握操作要点,做好宣,教,,技 能 操 作 要 求,,,33,整理ppt,护士的综合能力考核评估患者 良好的交流技 能 操 作 要,护士的综合能力考核,汇报病史要求,熟悉病例、详细、侧重点,有条理,较强的应急处理能力,对病情演变有动态描述,分析病理生理,药物宣教,,34,整理ppt,护士的综合能力考核汇报病史要求34整理ppt,病例介绍,21,床，张素云，女性，,62,岁,，,,主诉,：颈段食管癌术后,7,年余，进食困难,10,余天，,加重,3,天入院。

现病史,：,,食管癌术后,7,年余，右颈部淋巴结转移放疗后,1,年余，气管支架置入术后,5,月余，进食困难,10,余天，加重,3,天，,为进一步治疗,于,2012.8.29,收入院35,整理ppt,病例介绍21床，张素云，女性， 62岁，35整理ppt,病例介绍,,查体,：血压,95/60mmhg,，,消瘦，恶病质,状态，,颈部皮肤质硬，弹性差,，颈部、腹部、右胸壁见陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明显干湿啰音，心率,81,次,/,分，律齐，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；,,辅助检查：,2004,年,12,月病理示,食管癌,；,2012,年,2,月,CT,示,右颈部淋巴结转移,，,双肺多发转移36,整理ppt,病例介绍 查体：血压95/60mmhg，消瘦，恶病质状态，颈,病例介绍,初步诊断：,1,食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（,Ⅳ,期）,,2,气管支架置入术后,,,37,整理ppt,病例介绍初步诊断：37整理ppt,病例介绍,入院后，给予二级护理，流质饮食,给予激素，消炎，营养支持等治疗，因进食非常困难，,8,月,30,日行泛影蒲胺上消化道照影检查，显影效果差，继续治疗。

9,月,5,号再次行泛影蒲胺上消化道照影检查，见吻合口及食管通畅，未见明显狭窄但患者呛咳明显，不敢作吞咽动作请介入科会诊不能行支架手术，于,2012-9-5,行胃管置入术，过程顺利，,,38,整理ppt,病例介绍入院后，给予二级护理，流质饮食38整理ppt,,护理问题？,,39,整理ppt,护理问题？39整理ppt,护理措施？,,40,整理ppt,护理措施？40整理ppt,应急考核,1.,插胃管过程中，突然猝死怎么办？,2.,胃管留置期间脱出，怎么办？,,,,41,整理ppt,应急考核1.插胃管过程中，突然猝死怎么办？41整理ppt,操作的考核,鼻饲技术,鼻饲注入,,42,整理ppt,操作的考核鼻饲技术42整理ppt,病理生理考核,病人为什么吞咽困难这么严重？,,,43,整理ppt,病理生理考核病人为什么吞咽困难这么严重？43整理ppt,谢谢！,,44,整理ppt,谢谢！44整理ppt,。