贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线胡大一.ppt

Make the Link !贯彻循证医学原则贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线构筑心血管疾病全面防线Atherosclerosis ——Global Burden / Challenge Head —— Heart —— Foot 卒中卒中 MI 间歇跛行间歇跛行 Developed —— Developing Countries N.A. + E.U. China + India心血管疾病死亡心血管疾病死亡World Health Report17,000,000 1/3全球死亡全球死亡80％分布在低中等收入国家％分布在低中等收入国家 2020年年 预计死亡增加预计死亡增加50％％ 25,000,00019,000,000在发展中国家在发展中国家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000---2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 全世界全世界§吸烟者 12亿§超重或肥胖 10亿§静息生活方式 亿万人动脉粥样硬化动脉粥样硬化§全身性疾病§全球性重负§世纪的挑战动脉粥样硬化的发展动脉粥样硬化的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、 糖尿病、肥胖、代谢综合征）糖尿病、肥胖、代谢综合征） 稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成血栓形成 下游：下游： 事件事件 / / 死亡死亡 心力衰竭组建心血管疾病预防的广泛联盟组建心血管疾病预防的广泛联盟§联盟1:不同学科的横向联盟§联盟2:各级医院和社区的联盟§联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业§EU (Heart Plan for Europe) 将心血管疾病预防列入欧盟政治议事日程心血管疾病威胁欧洲心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中岁以前死亡的欧洲人中40%被被CVD夺去生命夺去生命CVD = Black Death of Middle Ages ButBlack death came and went in a few years ,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002Heart Plan For EuropeHeart Plan For Europe(Accepted by Council of EU , June 12 (Accepted by Council of EU , June 12 ,2002),2002)计划的目标：计划的目标：§20072007年年 血胆固醇降至血胆固醇降至 5.0mmol/L 5.0mmol/L BP﹤140/90 mmHg (﹤65 BP﹤140/90 mmHg (﹤65岁）岁） 欧洲吸烟人数每年下降欧洲吸烟人数每年下降 1% 1% 在所有欧洲国家实现在所有欧洲国家实现 the best/most the best/most cost-effective practice cost-effective practice§20202020年年 65 65岁以下人群岁以下人群 心血管病死亡降低心血管病死亡降低40%40%构筑心血管疾病全面防线构筑心血管疾病全面防线 1. 1. 防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 2. 2. 防事件防事件 稳定斑块稳定斑块 / / 抗栓抗栓 3. 3. 防后果防后果 防范与减轻事件后果防范与减轻事件后果: : 胸痛中心胸痛中心 / / 绿色通道绿色通道 4. 4. 防复发防复发 二级预防二级预防 5. 5. 防心力衰竭防心力衰竭心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式转变1. 下游干预下游干预 上游预防上游预防 （（PTCA/CABG)PTCA/CABG) （（从源头治理从源头治理 / / 从青少年抓起）从青少年抓起）2. 经验医学经验医学 循证医学循证医学3. 危险因素危险因素 单一干预单一干预 综合控制综合控制 单科单兵作战单科单兵作战 多学科联防多学科联防 4. 大医院为中心大医院为中心 社区为中心社区为中心 心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证1. 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食戒烟、有氧运动、合理饮食2. 他汀革命他汀革命3. 防栓抗栓防栓抗栓4. 拮抗拮抗 神经神经 — 内分泌系统内分泌系统 交感神经交感神经 ：： 阻制剂阻制剂 RAS RAS ：：ACEIACEI、、ARBARB、抗醛固酮、抗醛固酮§他汀干预贯彻防线始终他汀干预贯彻防线始终防发病防发病 WOS, AFCAPS/TexCAPS 防事件防事件 防后果防后果防复发防复发 CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPSPTT, L-CAD, MIRACLTrials/Evidence: Statins MI 1/3 But • Too late 3-6 months after MI• Too few 15 million / 55 million• Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years ——Brown PCI + StatinsLIPS (Lescol Intervention Prevention Study)首次首次PTCA后发生主要心脏事件的患者后发生主要心脏事件的患者氟伐他汀（氟伐他汀（40mg Bid，，PTCA后后2.7天）天）随访随访 3-4年年LDL-C ≤≤ 137mg / dlMACE 22% (糖尿病与多支病变亚组显著获益糖尿病与多支病变亚组显著获益) ACC March 18, 2002. Serruys. Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope ！！糖尿病是心血管疾病糖尿病是心血管疾病“糖心症糖心症”糖尿病糖尿病——糖脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱代谢综合征代谢综合征糖尿病糖尿病——冠心病等危症冠心病等危症（（10年年 CA危险危险 > 20%) 高血压高血压糖尿病合并糖尿病合并 的干预目标的干预目标 血脂异常血脂异常 BP < 130/80 mmHg LDL-C < 100mg / dlUKPDS一级预防一级预防 多重危险因素控制多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心脏病学会心脏病学会 / / 糖尿病学会糖尿病学会 专科医生专科医生————社区社区GPGPFill the GAP : Trials—Guidelines—PracticeMake the GoalMake the Goal 第一条防线：防发病第二条防线第二条防线: : 防事件防事件稳定斑块：稳定斑块： 早期应用早期应用““他汀他汀”” 降脂以外的作用？降脂以外的作用？(PROVE It)(PROVE It)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物物——长期使用？长期使用？(CURE(CURE、、CURE-PCI)CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPⅡb/ⅢaTXA2 / ADP / GPⅡb/Ⅲa受体受体 新的研究方向新的研究方向 / / 新的医疗实践新的医疗实践 低分子量肝素低分子量肝素 ARIXTRAARIXTRA（（fondaparinuxfondaparinux钠）钠）““低聚糖低聚糖”” ARIXTRA首次人工合成首次人工合成 / 全新一代高选择性全新一代高选择性 XaXa因子抑制剂因子抑制剂—赛诺飞赛诺飞- -圣德拉堡圣德拉堡 / / 欧加农公司欧加农公司 联合开发联合开发ARIXTRA1990年年 临床前期开发临床前期开发1994年年 II期临床结束：特异性期临床结束：特异性Xa因子抑制剂因子抑制剂2000年年9月月 公布公布III期临床试验结果期临床试验结果2000年年12月月 旧金山美国血液学年会宣读大型骨科旧金山美国血液学年会宣读大型骨科 手术后预防手术后预防VTE事件的事件的III期临床试验期临床试验 结果结果2001年年2月月 在美国与欧洲申请注册在美国与欧洲申请注册2001年年4月月 美美FDA发布发布6个月《优先审核》个月《优先审核》2001年年8月月 美美FDA颁发可《批准文件》颁发可《批准文件》2001年年12月月 美美FDA正式批准正式批准2002年一季度年一季度 美国上市美国上市ARIXTRA大型骨科手术大型骨科手术III期临床试验期临床试验4个个 RCT 24个国家个国家 7000例病人例病人 ARIXTRA 优于依诺肝素优于依诺肝素 VTE 50% 不稳定性心绞痛中的应用不稳定性心绞痛中的应用 ARIXTRA无论病人的年龄、性别、体重、无论病人的年龄、性别、体重、 手术持续时间手术持续时间每日一次每日一次 2.5mg直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂ximelagatranximelagatran ximelagatran 口服后迅速转化为有效代谢产物口服后迅速转化为有效代谢产物— melagatran。

可能的适应症：可能的适应症：§大的骨科手术后大的骨科手术后VTE的预防的预防§VTE的治疗和二级预防的治疗和二级预防§非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防§ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发  第三条防线:防后果 STEMISTEMI直接直接PCI / 静脉溶栓静脉溶栓时间就是心肌时间就是心肌 / 时间就是生命时间就是生命CPC / 绿色通道绿色通道有胸痛，上医院！有胸痛，上医院！ UA / NSTEMIUA / NSTEMI危险分层（症状危险分层（症状 / ECG / TnT / I ））抗栓不溶栓抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素低分子量肝素——ARIXTRA？？高危病人的及早干预高危病人的及早干预早期应用早期应用“他汀他汀”类药物类药物危重病人的危重病人的IABP保护保护第四条防线第四条防线: : 防复发防复发——二级预防二级预防 A— aspirin（阿司匹林）（阿司匹林）、、ACEI（血管紧张素（血管紧张素 转换酶抑制剂）转换酶抑制剂） B—   -blocker（（  阻滞剂）、阻滞剂）、blood pressure control（控制血压）（控制血压） C— cholesterol lowing（降胆固醇）、（降胆固醇）、cigarette quitting（戒烟）（戒烟） D— diabetes contral（控制糖尿病）、（控制糖尿病）、diet（合（合 理饮食）理饮食） 有效药物有效药物+有效剂量有效剂量 是是“双有效双有效” 第五条防线：防治慢性心力衰竭第五条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业队伍专业学术机构专业学术机构专业门诊专业门诊社区家庭干预模式社区家庭干预模式护士的作用护士的作用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community队伍的重构队伍的重构基础基础 —— —— 临床临床临床流行病学临床流行病学 —— —— 临床医生临床医生支持个别试验支持个别试验 —— —— 组建试验机构组建试验机构 培训试验队伍培训试验队伍心内外科心内外科/ /血管外科血管外科————心脏中心心脏中心药物药物 / PCI / CABG / PCI / CABG学科建设学科建设Evidance - basedEvidance - basedData - baseRCTPMS人才培养人才培养——不拘一格，全面覆盖不拘一格，全面覆盖3030而立而立—40—40而不惑而不惑—50—50而知天命而知天命 —血脂学血脂学 — —血栓栓塞血栓栓塞 — —心力衰竭心力衰竭 — —肺栓塞肺栓塞 / / 肺动脉高压肺动脉高压 — —心肌病心肌病 — —晕厥晕厥 — —心内膜炎心内膜炎 扬长避短，务实创新扬长避短，务实创新技术培训模式的革命性转变技术培训模式的革命性转变Medical Simulation Tech。