ARDS治疗中有争议的问题.ppt

ARDS诊断治疗中有争议的问题空军总医院呼吸科 张波问题•ARDS的诊断标准问题•治疗中存在的争议–液体支持、蛋白应用问题–皮质激素应用时机、剂量和疗程问题–蛋白激酶C和抗氧化剂应用问题–PEEP的应用（高水平vs低水平？）–治疗目标问题–肺开放和保护性肺通气策略–新通气模式和辅助通气措施的评价ALI/ARDSALI/ARDS诊断诊断•高危因素高危因素•急性起病急性起病; ;•双侧肺浸润影双侧肺浸润影; ;•低低氧氧血血症症 (PaO2/FiO2 (PaO2/FiO2

2)对脓毒症（sepsis）患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙（30mg/kg IV q6h）不能减少ARDS患者的发病率(3)ARDS患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙后继发性感染、ARDS患者晚期肺纤维化阶段应用大剂量甲基强的松龙（2-3mg/kg/d）有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益 早期、大量应用激素尚无对早期、大量应用激素尚无对ARDS患者有利的证据患者有利的证据最新观点•小剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益–氢化考的松200-300mg/d,5-7d•对升压药物有依赖的脓毒症休克患者推荐应用小剂量糖皮质激素(Minneci PC,et al. Ann Intern Med2004,141:47-56)(Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520)case1•男性，39岁•肾移植术后3个月，发热伴胸闷气短10天•长期服用环孢素A、骁悉、强的松•化验：WBC 12.8*109,N88.5%, 血培养阴性,痰培养阴性•ABG：FiO2 50% ， PaO279mmHg，PaCO232mmHg ，PaO2/FiO2=153mmHg治疗•抗生素选择（广谱？窄谱？抗真菌？）•激素选择–有无应用激素的指征？–大剂量冲击？–小剂量治疗？–疗程多长？治疗•选用窄谱抗生素（美洛西林+新诺明）•激素冲击–甲强龙500mg，2天；320mg，3天；240mg，3天；160mg，3天•体温迅速下降，呼吸困难好转•11后痊愈出院激素冲击后中度弥散功能障碍case2•患儿，男性，8岁•因allo-BMT后7月，皮疹3月，发热伴气促5天•2003年10月确诊为急性淋巴细胞性白血病•发生慢性GVHD•长期口服甲强龙12mg/d，CsA45mg/d•查体：体温39-40度，呼吸40-60次/分，双肺底少许湿罗音•胸片示双肺间质性肺炎，血象正常•pH7.427,PaO263.1,P(A-a)O235.8,PaCO239mmHg治疗经过•如何经验性选择抗生素•泰吡信+阿昔洛韦5天•化验：CMV-pp65（-），CMV-IgG（-）•换用泰能+阿齐霉素+甲强龙（40-60mg/d）•2天后呼吸频率100次左右•pH7.17,PaO264.8,P(A-a)O245,PaCO275mmHg 插管前 插管后治疗方案•泰能+万古霉素+甲基强的松龙40mg/d•治疗6天，体温不退•胸片无改善•痰培养为洛菲不动杆菌，大便真菌•呼吸机模式：PCV+PEEP（6-8cmH2O）第一天第2天抗生素调整•特美汀•替考拉宁•耐替米星•大扶康•2天后体温降至正常•氧合状态改善上机后第8天•体温正常•FiO20.4,PaO2 65mmHg•PSV+PEEP(4cmH2O)第10天•氧合进一步改善•肺部影像学恶化•能否拔管?•抗生素应用问题•激素用量问题•免疫抑制剂应用问题•长期预后问题下一步如何治疗 10 d after3 weeks later6个月后复查体会•两例患者均达到了ARDS的诊断标准•糖皮质激素可能起到了主要的治疗作用•皮质激素可能对某些病因导致的ARDS起重要作用•强调鉴别感染性和非感染性诱因的重要性PEEP的选择和应用问题•早期应用高水平的PEEP能否逆转病情？–否！！！•早期应用高水平PEEP是否能降低病死率？–ARDS network 2004年报道–549例ALI/ARDS患者在采取肺保护通气策略前提吸–高水平PEEP(13.2±3.5cmH2O)组与低水平PEEP (8.3±3.2cmH2O)组比较–两组之间60天或出院死亡率无显著性差异–生物学指标、脱机天数、离开ICU和无器官衰竭的天数两组之间无显著差异•高水平PEEP能否开放萎陷的肺泡？CT￿scan￿at￿0￿cmHCT￿scan￿at￿0￿cmH2 2O￿PEEP￿(A),￿and￿at￿15￿cmHO￿PEEP￿(A),￿and￿at￿15￿cmH2 2O￿PEEP￿(B)￿of￿a￿O￿PEEP￿(B)￿of￿a￿patient￿withpatient￿with￿ARDSexp￿ARDSexp￿due￿to￿sepsis￿￿due￿to￿sepsis￿•实变区延迟开放肺的延迟开放需需要要实实施施肺肺开开放放策策略略治疗目标问题问题治疗目标问题问题•权衡利弊、个体化、紧急优先原则•氧合状态（SpO2<85%时）–PaCO2（ PaCO2增高伴颅内高压时）–平台压或潮气量（肺保护为主时）–血流动力学障碍–肺复张–人-机协调性。