挤压综合征(也称创伤性横纹肌溶解症).doc

挤压综合征挤压综合征也称创伤性横纹肌溶解症 (rhabdomyolysis ),是一种再灌注损害是指 病人受压部位解除挤压后，全身微循环障碍，肾 小球滤过率降低，肾小管阻塞、变性、坏死，出 现肌红蛋白尿和急性肾功能衰竭为主要特征的 临床症候群一、 病因肢体受到重物压砸，掩埋或挤压，常发生于 工程塌方、建筑、矿井事故，交通事故及自然灾 害等在处理肢体创伤时，如对开放性骨折自我 减压的认识不足，关闭伤口亦可发生挤压伤另 外，烧伤后无弹性焦痂减小并限制筋膜间室的容 积、局部组织压力明显升高，可进一步引起深部 组织的破坏二、 病理1. 局部表现 皮肤常出现压迹，受挤压的肌 肉挫伤、淤血切开筋膜后，肌肉可从切口处膨 出，呈灰色或苍白色，质脆易碎、并丧失弹性 坏死肌肉和正常组织间界线清楚尽管有时外观 尚属正常，但由于供血障碍、可在显微镜下见肌束纤维的片状坏死2. 肾脏改变 肾脏肿大，肾切面的皮质苍白、 潮湿、增厚、发亮，髓质呈暗红色在显微镜下 观察肾单位及间质均有充血、水肿和渗出肾小 管的病变最为突出，破坏的肾小管内可见透明管 型突入周围有的肾小管阻塞、乃至纤维组织增 生，最终导致肾单位完全破坏3. 其他病变 可累及全身其他脏器，如引起组织细胞间质水肿，弥散性小的出血灶。

心肌细 胞肿大，部分还可出现完全崩解、消化乃至形成 小的坏死灶还可并发脂肪栓塞、 DIC、MSOF代谢性酸中毒、电解质紊乱、氮质血症等三、临床表现及实验室检查1. 局部表现 受压肢体肿胀，其肿胀程度和 受压物的轻重、受压持续时间以及现场解救措施 是否恰当有关局部有水泡、红斑、暗褐色区， 甚或皮肤脱落受累肢体亦可出现感觉减退或麻 木，被动伸展活动可引起疼痛，周围动脉搏动仍 可们及2. 全身表现当受压肢体解除压力迅速时， 由于代谢产物的聚集、毒素的吸收，血管扩张、 有效血容量减少，可出现全身中毒症状及代谢紊乱，表现为之力、神志不清、皮肤冷湿、末梢循 环差、唇指（趾）发绀、血压降低部分伤员挤 压虽被解除，精神状态较好，但挤压部位严重伤 情已发生，若未能正确评估及细致观察，病人可 因酸碱代谢紊乱，突发心脏停搏3. 尿液改变3.1尿量变化 早期尿量减少、尿比重升高， 尿液显酸性处理及时，可以顺利渡过少尿期 病程延至一周后转为多尿期，尿量增加、尿比重 下降，最后可固定在1.010.如果发生其他严重并 发症，可再次出现少尿期，引起急性肾功能衰竭、 尿毒症3.2肌红蛋白尿 伤后早期即出现深褐色或 棕红色的肌红蛋白尿，在挤压解除 12小时后尿 中含量达到高峰，持续12〜24小时。

肌红蛋白 的分子量，比血红蛋白小，在血清中无特殊结合 蛋白质，极易从肾小球滤过一般2日后尿液逐 渐变清，尿肌红蛋白试验转为阴性如肌红蛋白 尿持续时间较长，则可能发生急性肾功能衰竭4. 高钾及低钙血症由于细胞破坏，大量的 钾离子释放入血，肾功能障碍导致钾排除受阻， 血中钾离子浓度升高，引起伤者神志淡漠、肌无力和肌麻痹，可因血钾增高出现心跳停搏当肾 功能障碍时，肾脏排磷减少，60%以上的磷通过 肠道排出，形成难溶性磷酸钙，从而影响钙的吸 收，出项低钙血症5. 氮质血症 挤压综合征时，机体蛋白质分 解增加，肾功能障碍，蛋白质代谢产物不能经肾 脏排出，血中代谢产物的潴留产生中毒症状，常 出现纳差、恶心、呕吐、头晕、烦躁，患者可出 现意识障碍甚至昏迷6. 血清酶测定AST（草酰乙酸转氨酶）、肌 酸磷酸激酶含量的增高和肌肉缺血坏死的严重 程度呈正比四、 诊断主要依据明确的躯体受重物挤压史，局部及 全身表现以及肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭和高 钾血症等实验室检查加以诊断五、 治疗1. 现场急救及早期处理现场急救包括早期 解除外部压力，松懈挤压物，脱离可能继续受压 的环境，避免再次受伤妥善包扎伤口，如怀疑 骨折或肢体肿胀，应超关节固定适当制动，以便 后送。

对无禁忌症的伤员，给予适量的镇静止痛剂，缓解紧张情绪根据伤情服用碱性饮料2. 抗休克治疗出现有效循环血量减少，血 压降低时，应及时补充血容量，纠正休克一般 先输入平衡盐水或生理盐水，然后再考虑给低分 子右旋糖酐晶体液和肢体液比例为 1： 1.5.必要时输入血浆和新鲜血液3•保护肾脏功能碱化尿液可减少肌红蛋白 在肾小管内的沉积根据血气分析结果、伤者尿 的pH值、血BUN水平，成人每日可输入5%碳酸 氢钠200-800ml解除肾血管痉挛是保护肾脏功 能的重要措施，常用药物有山莨菪碱及罂粟碱 为加速有害物质的排泄，在解除肾血管痉挛的同 时，亦应补充有效循环血量，随后常规给以利尿 剂，目前较为常用的是20肋露醇2g/ （kg.d）， 分次输入也可用利尿合剂（10%葡萄糖液中加 入普鲁卡因2g、氨茶碱250mg维生素C1g咖 啡因500m©4.高血钾症的紧急处理 凡血钾＞6.5mmol/L, 同时伴有心电图改变应采取措施降低血钾浓度 . 紧急情况下，注入10%葡萄糖酸钙40-100ml，促 使钾离子迅速转移至细胞内随后即按照 3g葡 萄糖和1U胰岛素比例静脉点滴，输入25%勺葡萄糖300ml、25U胰岛素，可降低1mmol/L的血钾。

严重高血钾时，可采用透析疗法5. 局部处理常用的局部处理方法是筋膜腔 减压，其目的是改善肢体的肿胀及血运； 减轻或 防止有害物质的吸收；避免筋膜腔内神经肌肉、 血管等的变性、坏死6. 防止感染伤后感染是危及生命的重要因 素之一，早期即应行伤口充分引流，根据伤口创 面、血液细菌检查和药物敏感试验，调整和使用 安全有效、副作用小的抗生素，应避免使用对肾 功能有较大影响的抗生素。