高血压医学幻灯片课件.ppt

Hypertension））1学习交流PPT1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求2学习交流PPT第一节　原发性高血压第一节　原发性高血压定义：定义： 以以血压升高血压升高为主要临床表现的综合为主要临床表现的综合征，简称高血压征，简称高血压3学习交流PPT心脑血管病成为中国人首位死因，心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素我国我国, 11, 11省市省市,35-64,35-64岁岁,31728,31728人，与血压人，与血压< 110/75 mm Hg< 110/75 mm Hg相比较：相比较：120 -129 / 80 – 84 mm Hg140 -149 / 90 – 94 mm Hg>180/110 mm HgCVD危危险增加增加1倍倍CVD危危险增加增加2倍倍CVD危危险增加增加10倍倍4学习交流PPT中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南5学习交流PPT人群血压呈连续性正态分布人群血压呈连续性正态分布6学习交流PPT血压分类和定义血压分类和定义高血压定义高血压定义: :SBPSBP≥≥140mmHg140mmHg和和/ /或或 DBPDBP≥≥90mmHg90mmHg7学习交流PPT高血压的分级高血压的分级 类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）））） 舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHgmmHgmmHg））））正常血压正常血压正常血压正常血压＜＜＜＜120120120120＜＜＜＜80808080正常高值正常高值正常高值正常高值120120120120～～～～13913913913980808080～～～～89898989高血压：高血压：高血压：高血压：≥140≥140≥140≥140≥90≥90≥90≥901 1 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140140140～～～～15915915915990909090～～～～999999992 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160160160160～～～～179179179179100100100100～～～～1091091091093 3 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）≥180≥180≥180≥180≥110≥110≥110≥110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压≥ 140≥ 140≥ 140≥ 140＜＜＜＜90909090注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级8学习交流PPT流行病学分布特点（患病率）流行病学分布特点（患病率）•北方＞南方，华北、东北高发北方＞南方，华北、东北高发•沿海＞内地沿海＞内地•城市＞农村城市＞农村•高原少数民族患病较高高原少数民族患病较高•更年期前女更年期前女< <男，更年期后女＞男男，更年期后女＞男 9学习交流PPT我国高血压流行病学特点（我国高血压流行病学特点（2002））￿￿￿￿￿““三高三高”” ““三低三低”” 患病率高：患病率高： 20 20％（％（ 2 2亿亿 ）） 知晓率低：知晓率低：30.2%30.2% 病死率高病死率高 治疗率低：治疗率低：24.724.7％％ 致残率高致残率高 控制率低：控制率低：6.16.1％％我国60岁以上人群，高血压的患病率达49.1%。

10学习交流PPT病病￿￿￿￿￿￿￿￿因因￿可分为可分为遗传遗传和和环境因素环境因素两个方面：两个方面： 遗传因素约占遗传因素约占4040％，环境因素约占％，环境因素约占6060％ 一、一、遗传因素遗传因素 ：： 有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率概率46%46% 不仅在血压升高发生率，而且在血压高度、并发症不仅在血压升高发生率，而且在血压高度、并发症发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性发生以及其它有关因素方面，如肥胖，也有遗传性 高血压候选基因筛查结果不一致高血压候选基因筛查结果不一致 11学习交流PPT二、环境因素二、环境因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒 ( 一一 ) ) 饮食饮食 　　与　　与膳食高盐膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关我国大部、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关我国大部分地区，人均每天盐摄入量分地区，人均每天盐摄入量12-1512-15克以上。

克以上 过量饮酒过量饮酒可使血压增高，饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高可使血压增高，饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高. . ( ( 二二 ) ) 精神应激精神应激　　脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者　　脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大发生高血压的可能性较大病病 因因12学习交流PPT三、其他因素三、其他因素 ( ( 一一 ) ) 体重：体重： 超重超重(BMI≥24kg/m(BMI≥24kg/m2 2) )或肥胖或肥胖(BMI≥28kg/m(BMI≥28kg/m2 2) )是血压升高的重要危险因素是血压升高的重要危险因素. . 血压与血压与BMIBMI呈显著正相关，腹型肥胖者易患高血压呈显著正相关，腹型肥胖者易患高血压( ( 二二 ) ) 避孕药：避孕药：　　服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关　　服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关 ( ( 三三 ) ) 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 (SAHS) (SAHS) 　　　　 SAHS SAHS患者患者 50% 50% 有高血压，有高血压， 血压高度与血压高度与 SAHS SAHS 病程有关。

病程有关 病病 因因13学习交流PPT发病机制发病机制•血压的调节：血压的调节： 平均动脉血压（平均动脉血压（MBPMBP）＝）＝心排血量心排血量（（COCO））××总外周阻力总外周阻力（（PR)PR) 心排血量：心排血量： 血容量、心率、心肌收缩力血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性 （大动脉）降低，血管舒缩状态大动脉）降低，血管舒缩状态 高血压血流动力学特征：高血压血流动力学特征： PR↑PR↑ 从血流动力学角度从血流动力学角度14学习交流PPT发病机制发病机制• •交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强• •肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩力小动脉收缩力小动脉收缩力小动脉收缩• •肾素－血管紧张素－醛固酮系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)(RAAS)(RAAS)(RAAS)激活激活激活激活：血管紧张素：血管紧张素：血管紧张素：血管紧张素IIIIIIII为主要效应为主要效应为主要效应为主要效应物质，作用于物质，作用于物质，作用于物质，作用于AT1AT1AT1AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌泌泌泌• •细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常：钠泵、钙泵活性：钠泵、钙泵活性：钠泵、钙泵活性：钠泵、钙泵活性↓↓↓↓，细胞内，细胞内，细胞内，细胞内NaNaNaNa+ + + +、、、、CaCaCaCa2+2+2+2+浓度浓度浓度浓度↑↑↑↑• •胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋• •另外：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常另外：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常另外：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常另外：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常15学习交流PPT病病￿￿￿￿￿￿理理•心脏：心脏：心室肥厚、心室肥厚、扩大，扩大，心力衰竭，心律失常心力衰竭，心律失常•脑脑：微动脉瘤：微动脉瘤 → → 脑出血脑出血；； 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 → → 脑血栓形成脑血栓形成；； 脑小动脉闭塞性病变脑小动脉闭塞性病变 → → 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死•肾脏肾脏：肾小球纤维化、萎缩，：肾小球纤维化、萎缩， 肾动脉硬化、肾实质缺血肾动脉硬化、肾实质缺血•视网膜视网膜：小动脉痉挛、硬化，视网膜渗出、出血：小动脉痉挛、硬化，视网膜渗出、出血•外周血管外周血管：粥样硬化、缺血、主动脉夹层：粥样硬化、缺血、主动脉夹层肾功能衰竭肾功能衰竭16学习交流PPT高血压分类高血压分类•发病原因：发病原因：原发性（原发性（9595％）％） 继发性（继发性（5 5％）％） 主要为肾性及内分泌性主要为肾性及内分泌性•病程缓急：病程缓急：缓进型（良性）缓进型（良性） 急进型（恶性）急进型（恶性）17学习交流PPT临床表现临床表现症状症状: :•大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现•约约1/51/5患者无症状，在测量血压和发生并发症时才发现患者无症状，在测量血压和发生并发症时才发现•头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关•可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状体征：体征：•血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动•主动脉瓣区第二心音主动脉瓣区第二心音(A2)(A2)亢进，收缩期杂音亢进，收缩期杂音 •继发性高血压体征继发性高血压体征18学习交流PPT 病史：病史：应注意：应注意：　　　　Ø 家族史：有无高血压家族史；家族史：有无高血压家族史；Ø 病程：时间、血压水平、曾接受过的治疗病程：时间、血压水平、曾接受过的治疗Ø 有无提示继发性高血压的症状；有无提示继发性高血压的症状；Ø 生活方式：　　生活方式：　　Ø 药物致高血压：避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等药物致高血压：避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等 　　　　 Ø 心理社会因素：包括家庭情况、工作环境及文化程度心理社会因素：包括家庭情况、工作环境及文化程度19学习交流PPT 体格检查：体格检查：Ø计算体重指数（计算体重指数（ BMI BMI ）：）： BMI= BMI= 体重（公斤）体重（公斤） / / 身高（米）的平方身高（米）的平方Ø注意检查心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉等注意检查心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉等 Ø肺部检查：注意有无罗音肺部检查：注意有无罗音Ø腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增大和其他肿块腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增大和其他肿块Ø眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤20学习交流PPT恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压•较少见，较少见，1%-41%-4％，但病情凶险，预后恶劣；％，但病情凶险，预后恶劣；•一般发生在中、重度高血压一般发生在中、重度高血压•血压急骤发展、显著升高，血压急骤发展、显著升高，舒张压舒张压≥≥130mmHg;130mmHg;•头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿； 急进型急进型（（ⅢⅢ级）级）和和恶性恶性高血压（高血压（ⅣⅣ级眼底）级眼底）诊断重要依据诊断重要依据•肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿肾脏损害突出：持续蛋白尿、血尿、管型尿•常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭•病理：病理：肾小动脉纤维样坏死肾小动脉纤维样坏死为特征为特征•发病机制尚不清楚，部分继发于肾动脉狭窄发病机制尚不清楚，部分继发于肾动脉狭窄21学习交流PPT并发症并发症( (一一) )高血压危象高血压危象 诱因诱因→→交感神经亢进、全身交感神经亢进、全身小动脉小动脉发生暂时发生暂时强烈痉挛强烈痉挛→→血压急剧上升血压急剧上升, ,多数多数SBPSBP＞＞200mmHg200mmHg → →重要脏器重要脏器供血下降供血下降→→头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、心悸、气急等( (二二) )高血压脑病高血压脑病 血压重度升高，尤以血压重度升高，尤以DBPDBP为主＞为主＞120mmHg 120mmHg →→突破脑血突破脑血流调节范围流调节范围→→脑组织过度灌注、脑组织过度灌注、脑水肿和颅高压脑水肿和颅高压→→出现严出现严重头痛、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷、抽搐等重头痛、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷、抽搐等 眼底渗出、出血、视乳头水肿，头颅眼底渗出、出血、视乳头水肿，头颅CTCT，脑电图，脑电图22学习交流PPT( (三三) ) 脑血管病脑血管病 包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、 短暂短暂性脑缺血发作性脑缺血发作. . ( (四四) )心脏心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭( (五五) ) 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 : :（加重高血压）（加重高血压）( (六六) ) 主动脉夹层主动脉夹层 : : 是血液渗入主动脉壁中层形成的夹是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。

高血压是导致本病的重要因素也是猝死的病因之一高血压是导致本病的重要因素并发症并发症23学习交流PPT实验室检查实验室检查•常规检查常规检查: : 尿常规、血糖、肾功能、血电解质、血脂、血尿常规、血糖、肾功能、血电解质、血脂、血尿酸和尿酸和ECGECG，必要时查眼底、超声心动图，必要时查眼底、超声心动图•特殊检查特殊检查: : 2424小时小时动态血压动态血压检测、踝检测、踝/ /臂血压比值、心率变臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等血浆肾素活性等24学习交流PPT眼底动脉硬化：眼底动脉硬化： 1 1级级 动脉变细，反光增强动脉变细，反光增强 　　　　 2 2级级 狭窄、动静脉交叉压迫狭窄、动静脉交叉压迫 　　　　 3 3级级 眼底出血、渗出眼底出血、渗出 　　　　 4 4级级 视神经乳头水肿视神经乳头水肿  25学习交流PPT血压测量方法血压测量方法自测血压自测血压动态血压监测动态血压监测诊所血所血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压高血压评估评估“白大衣高血压白大衣高血压”；杓型、非杓型；杓型、非杓型若血压在睡眠时下降未达到若血压在睡眠时下降未达到10--20%10--20%，表，表明明CVDCVD危险增加危险增加坐位测量两次，间隔坐位测量两次，间隔2 2分钟，如血压升高，分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊需测量对侧上肢血压进行确诊 简要描述简要描述 方法方法26学习交流PPT如何正确测量血压如何正确测量血压2. 选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。

袖带与心脏处于同一水平将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数·首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准27学习交流PPT如何诊断高血压？如何诊断高血压？•在在未未用用抗抗高高血血压压药药的的情情况况下下，，非非同同日日三三次次测测量量，，收缩压收缩压≥≥140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压≥≥90mmHg90mmHg•收收缩缩压压≥≥140mmHg140mmHg和和舒舒张张压压<90mmHg<90mmHg为为单单纯纯性性收收缩缩期期高血压•患患者者既既往往有有高高血血压压史史，，目目前前正正在在用用抗抗高高血血压压药药，，血压虽低于血压虽低于140/90mmHg140/90mmHg，也应诊为高血压也应诊为高血压 28学习交流PPT诊断高血压后干什么？诊断高血压后干什么？•鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性•高血压分级高血压分级•评估相关危险因素、靶器官损害和合并症评估相关危险因素、靶器官损害和合并症•高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危29学习交流PPT继发性高血压继发性高血压（（secondary hypertensionsecondary hypertension））•定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高•主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄鉴别诊断鉴别诊断30学习交流PPT鉴别诊断鉴别诊断原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压患病比率患病比率患病比率患病比率90%90%90%90%以上以上以上以上＜＜＜＜10%10%10%10%发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄多数在多数在多数在多数在40404040岁左右岁左右岁左右岁左右通常在通常在通常在通常在30303030岁以前或岁以前或岁以前或岁以前或50505050岁以后岁以后岁以后岁以后家族史家族史家族史家族史往往有往往有往往有往往有无无无无病情进展病情进展病情进展病情进展缓慢，病程较长缓慢，病程较长缓慢，病程较长缓慢，病程较长进展较快，可为恶性高血压进展较快，可为恶性高血压进展较快，可为恶性高血压进展较快，可为恶性高血压血压水平血压水平血压水平血压水平轻至中度升高轻至中度升高轻至中度升高轻至中度升高中至重度升高中至重度升高中至重度升高中至重度升高靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害出现较迟出现较迟出现较迟出现较迟出现早且重出现早且重出现早且重出现早且重降压疗效降压疗效降压疗效降压疗效效果好效果好效果好效果好效果差效果差效果差效果差特异的症状或体征特异的症状或体征特异的症状或体征特异的症状或体征无无无无有有有有31学习交流PPT诊断高血压后干什么？诊断高血压后干什么？•鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性•高血压分级高血压分级•评估相关危险因素、靶器官损害和合并症评估相关危险因素、靶器官损害和合并症•高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危32学习交流PPT高血压的分级高血压的分级 类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHgmmHgmmHg）））） 舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHgmmHgmmHg））））正常血压正常血压正常血压正常血压＜＜＜＜120120120120＜＜＜＜80808080正常高值正常高值正常高值正常高值120120120120～～～～13913913913980808080～～～～89898989高血压：高血压：高血压：高血压：≥140≥140≥140≥140≥90≥90≥90≥901 1 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140140140～～～～15915915915990909090～～～～999999992 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160160160160～～～～179179179179100100100100～～～～1091091091093 3 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）≥180≥180≥180≥180≥110≥110≥110≥110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压≥ 140≥ 140≥ 140≥ 140＜＜＜＜90909090注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级33学习交流PPT诊断高血压后干什么？诊断高血压后干什么？•鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性•高血压分级高血压分级•评估相关危险因素、靶器官损害和合并症评估相关危险因素、靶器官损害和合并症•高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危34学习交流PPT1 1 、、不可变危险因素不可变危险因素 年龄（男性年龄（男性 >55 >55 岁、女性岁、女性 >65 >65 岁）、岁）、 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 （发病年龄男（发病年龄男 <55 <55 岁，女岁，女 <65 <65 岁）2 2 、、可变危险因素：可变危险因素： 吸烟、高胆固醇、糖尿病吸烟、高胆固醇、糖尿病评估危险因素评估危险因素35学习交流PPT　　　　1 1 、左心室肥厚：、左心室肥厚：ECGECG、、UCGUCG2 2 、蛋白尿和、蛋白尿和 / / 或轻度血肌酐浓度升高或轻度血肌酐浓度升高3 3 、超声或、超声或 X X 线证实有动脉粥样斑块线证实有动脉粥样斑块4 4 、视网膜动脉狭窄、视网膜动脉狭窄评估靶器官损害评估靶器官损害36学习交流PPT评估并发症评估并发症•心脏疾病心脏疾病( (心绞痛心绞痛, ,心肌梗死，冠状动脉血运重建术心肌梗死，冠状动脉血运重建术后，心力衰竭后，心力衰竭) )，，•脑血管疾病脑血管疾病( (脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作发作););•肾脏疾病肾脏疾病( (蛋白尿，血肌酐蛋白尿，血肌酐););•血管疾病血管疾病( (主动脉夹层主动脉夹层, ,外周血管病外周血管病); ); •视网膜病变视网膜病变( (出血或渗出出血或渗出, ,视乳头水肿视乳头水肿).).37学习交流PPT诊断高血压后干什么？诊断高血压后干什么？•鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性•高血压分级高血压分级•评估相关危险因素、靶器官损害和合并症评估相关危险因素、靶器官损害和合并症•高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危高血压危险分层：低危、中危、高危、极高危目的：评估患者以后发生心血管事件的风险。

38学习交流PPT影响预后的因素（2005年中国高血压防治指南）心血管病危险因素心血管病危险因素靶器官损害靶器官损害糖尿病糖尿病并存的临床状况并存的临床状况vv 收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（收缩压和舒张压水平（1 1－－－－3 3级）级）级）级）vv 男性男性男性男性>55>55岁岁岁岁vv 女性女性女性女性>65>65岁岁岁岁vv 吸烟吸烟吸烟吸烟vv 血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱（（TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.6 mmol/L, TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.6 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/LHDL-C <1.0mmol/L））vv 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 ( (一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄<50<50岁岁) )vv 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 ( (腹围男腹围男≥≥85cm, 85cm, 女女≥≥80cm,80cm,或肥胖：或肥胖：BMI BMI ≥≥ 28kg/m 28kg/m2 2vv 缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动 vv 高敏高敏高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白    3mg/dl3mg/dl 或或或或C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白    10mg/dl10mg/dlvv 左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 心电图心电图 超声心动图：超声心动图：LVMILVMI 或或 X X线线vv 动脉壁增厚动脉壁增厚动脉壁增厚动脉壁增厚（颈动脉（颈动脉IMT IMT   0.9mm0.9mm或粥样硬化斑或粥样硬化斑块块) )vv 血清肌酐轻微血清肌酐轻微血清肌酐轻微血清肌酐轻微升高升高升高升高（男（男115-133115-133，女，女107-124107-124 mol/Lmol/L））vv 微量白蛋白微量白蛋白微量白蛋白微量白蛋白尿尿尿尿（（30-300mg/24h; 30-300mg/24h; 白蛋白白蛋白/ /肌酐比值男肌酐比值男  2222，女，女  31mg/g31mg/g））vv空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖>7.0mmol/L>7.0mmol/L vv餐后血浆葡萄餐后血浆葡萄餐后血浆葡萄餐后血浆葡萄糖糖糖糖>11.1mmol/L>11.1mmol/L vv 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病：：( ( 缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作) )vv 心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病：：( (心肌梗死；心绞痛；冠心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭脉血运重建；心力衰竭) )vv 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变：： 糖尿病性肾脏病变；糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男肾损害（肌酐升高男 >133,>133,女女>124>124 mol/Lmol/L）；）；蛋白尿蛋白尿 >300mg/24h>300mg/24hvv外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病vv 视网膜病变：视网膜病变：视网膜病变：视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿出血或渗出，乳头水肿39学习交流PPT高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 很高危很高危很高危其它危险因素和病史糖尿病定义糖尿病定义糖尿病定义糖尿病定义为很高危为很高危为很高危为很高危2010年中国高血压防治指南40学习交流PPT各层高血压未来10年危险程度病人危险分层病人危险分层 未来未来1010年发生主要心血管事件年发生主要心血管事件* *的概率的概率 低危病人低危病人低危病人低危病人＜＜＜＜15151515％％％％ 中危病人中危病人中危病人中危病人15151515％～％～％～％～20202020％％％％ 高危病人高危病人高危病人高危病人20202020％～％～％～％～30303030％％％％ 很高危病人很高危病人很高危病人很高危病人≥30≥30≥30≥30％％％％中国高血压联盟. 中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死41学习交流PPT每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压血压的降压药物，使血压达到治疗目标药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用指南推荐在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压的治疗目标高血压的治疗目标42学习交流PPT高血压治疗原则高血压治疗原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行或临床疾患，需要进行综合干预综合干预。

l抗高血压治疗包括抗高血压治疗包括非药物和药物非药物和药物两种方法，大多数患两种方法，大多数患者需者需长期、甚至终身长期、甚至终身坚持治疗坚持治疗l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压43学习交流PPT治疗策略治疗策略 í改善生活方式改善生活方式 (TLC)(TLC)：：所有患者所有患者í制定降压药治疗计划制定降压药治疗计划]很高危、高危患者：很高危、高危患者： 药物治疗药物治疗]中危：随访监测中危：随访监测3-63-6个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标 药物治疗药物治疗]低危：随访监测低危：随访监测3-123-12个月，如果血压仍不达标个月，如果血压仍不达标 药物治疗药物治疗í确定血压控制目标值确定血压控制目标值í多重危险因素协同控制多重危险因素协同控制44学习交流PPT降压药物治疗对象：降压药物治疗对象：•高血压高血压2 2级及以上（级及以上（≥≥160/100mmHg)160/100mmHg)•高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症并发症•血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制•高危和极高危患者高危和极高危患者药物治疗药物治疗45学习交流PPT治疗目标值治疗目标值2005200520052005年年年年2010201020102010年年年年一般高血压患者一般高血压患者一般高血压患者一般高血压患者<140/90<140/90<140/90<140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病<130/80<130/80<130/80<130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病<130/80<130/80<130/80<130/80高血压冠心病高血压冠心病高血压冠心病高血压冠心病- -<130/80<130/80高血压合并心力衰高血压合并心力衰高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭竭竭- -<130/80<130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中- -<140/90<140/90老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压SBP<150SBP<150SBP<150SBP<150冠心病患者舒冠心病患者舒张压低于低于60mmHg60mmHg时应谨慎降慎降压。

130/85mmHg？46学习交流PPT治疗方法治疗方法￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿•1.1.非药物治疗：即改善生活方式非药物治疗：即改善生活方式(TLC)(TLC)•2.2.药物治疗药物治疗47学习交流PPT非药物疗法：非药物疗法：改善生活方式改善生活方式内内 容容目目 标标控制体重控制体重 BMI ≤ 24kg/m2BMI ≤ 24kg/m2；腰围男；腰围男<90cm,<90cm,女女<85cm<85cm戒烟戒烟 坚决戒烟；坚决戒烟；合理饮食合理饮食 减少钠盐摄入，每人每日食盐减少钠盐摄入，每人每日食盐< < 6 6克克；； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 1斤；斤；限酒限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒<50ml;<50ml; 葡萄酒葡萄酒< 100ml< 100ml；啤酒；啤酒< 300ml< 300ml；；规律运动规律运动 每周每周3-53-5次次中量运动；中量运动；心理平衡心理平衡 调节情绪，缓解压力调节情绪，缓解压力。

48学习交流PPT常用降压药的种类常用降压药的种类•钙拮抗剂钙拮抗剂 •血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)•血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)•利尿药利尿药•ββ受体阻滞剂受体阻滞剂49学习交流PPT1. 1.利尿剂利尿剂•包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类•排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力•适用于轻、中度高血压、老年人高血压、高血压合并心功适用于轻、中度高血压、老年人高血压、高血压合并心功能不全者，能增强其他降压药物的疗效能不全者，能增强其他降压药物的疗效•副作用：低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，副作用：低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，•推荐小剂量（双克推荐小剂量（双克12.512.5mg-25mg qdmg-25mg qd，钠催离，钠催离1.51.5-2.5mg -2.5mg qdqd），），痛风患者禁用，妊娠者慎用痛风患者禁用，妊娠者慎用•保钾利尿剂保钾利尿剂( (螺内酯）可引起高血钾，不宜与螺内酯）可引起高血钾，不宜与ACEI/ARBACEI/ARB合用，合用，肾功能不全、高钾者禁用肾功能不全、高钾者禁用•袢利尿剂（速尿）主要用于肾功能不全、充血性心衰时袢利尿剂（速尿）主要用于肾功能不全、充血性心衰时50学习交流PPT2.β2.β受体阻滞剂受体阻滞剂•包括选择性（包括选择性（β1β1）、非选择性（）、非选择性（β1β1与与β2β2）和兼有）和兼有αα受体受体阻滞三类。

倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛阻滞三类倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛•适用于各种不同严重程度高血压，尤其是适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快心率较快的中、青的中、青年患者或合并年患者或合并心绞痛心绞痛患者，老年人高血压疗效较差患者，老年人高血压疗效较差•不良反应：心动过缓、乏力和四肢发冷，可引起糖代谢、脂不良反应：心动过缓、乏力和四肢发冷，可引起糖代谢、脂质代谢紊乱质代谢紊乱•停停用用ββ受受体体阻阻滞滞剂剂可可发发生生反反跳跳现现象象，，故故在在缺缺血血性性心心脏脏病病及及高高血压治疗中如果必须，应逐渐停用血压治疗中如果必须，应逐渐停用•禁忌证禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病导阻滞和外周血管病51学习交流PPT3.3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB））•分为分为二氢吡啶类二氢吡啶类和非二氢吡啶类和非二氢吡啶类•前者：前者：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平硝苯地平、非洛地平、氨氯地平，后者：维拉帕米、，后者：维拉帕米、地尔硫卓地尔硫卓•适用于适用于各种类型的高血压各种类型的高血压患者尤对老年，单纯收缩期高血患者。

尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合；压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合；对糖代谢和脂代谢无明显影响对糖代谢和脂代谢无明显影响•起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，与其他类型降压药起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，与其他类型降压药物联合治疗物联合治疗•副作用：反射性交感活性增强、血管扩张，可引起心率增快、副作用：反射性交感活性增强、血管扩张，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢浮肿、牙龈增生面色潮红、头痛、下肢浮肿、牙龈增生•非二氢吡啶类非二氢吡啶类（（地尔硫卓、异搏定）抑制心肌收缩及自律性地尔硫卓、异搏定）抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用滞患者中应用•AMIAMI和不稳定型心绞痛时禁用心痛定和不稳定型心绞痛时禁用心痛定52学习交流PPT4.4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI））•按化学结构分：巯基、羧基、磷酸基三类按化学结构分：巯基、羧基、磷酸基三类•常用药：卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培常用药：卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利哚普利•起效缓慢，起效缓慢，3 3～～4 4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强利尿剂可起效迅速和作用增强•特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者尿病肾病的高血压患者•不良反应：刺激性干咳（不良反应：刺激性干咳（10%-20%10%-20%）和血管性水肿）和血管性水肿•禁忌症：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者，血肌禁忌症：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者，血肌酐超过酐超过265μmol/L(3mg/dl)265μmol/L(3mg/dl)患者慎用患者慎用53学习交流PPT5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）•常用的氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦常用的氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦•主要通过阻滞血管紧张素主要通过阻滞血管紧张素ⅡⅡ受体亚型受体亚型AT1AT1，阻断，阻断ATⅡATⅡ的水钠储留、血管收缩与组织重构的水钠储留、血管收缩与组织重构•起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，6 6～～8 8周达最大作用，作周达最大作用，作用持续时间能达到用持续时间能达到2424小时以上，低盐饮食或与利小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效尿剂联合使用能明显增强疗效•治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，不引起刺激性干咳相同，不引起刺激性干咳54学习交流PPT降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则q小剂量小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。

药物的安全性和患：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量药物的安全性和患者的耐受性很重要者的耐受性很重要q尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续：建议一天一次给药而有持续2424小时降压作用的长小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生q联合用药联合用药：：2 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗对血压级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗对血压≥≥160/100mmHg160/100mmHg或中危及以上患者，或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂治疗，或用小剂量固定复方制剂q个体化个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物择适合患者的降压药物注：大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，注：大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平， 药物的调整期可以在药物的调整期可以在2-32-3个月个月内。

内55学习交流PPT降压药的联合应用降压药的联合应用优先推荐优先推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ARB利尿剂利尿剂+ +ββ阻滞剂阻滞剂ACEI+ACEI+ββ阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEID-CCB+ACEIαα阻滞剂阻滞剂+ +ββ阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+ββ阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂+ +保保钾钾利利尿剂尿剂中枢作用药中枢作用药+ +ββ阻滞剂阻滞剂D-CCB+D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+D-CCB+ββ阻滞剂阻滞剂D-CCB:二氢吡啶类CCB三药联合推荐：A+C+D56学习交流PPT特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗•脑血管病脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择：降压缓慢、平稳，可选择ARBARB、长效、长效CCBCCB、、ACEIACEI或或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗•冠心病冠心病：宜选用：宜选用ββ受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和长效钙拮抗剂和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂尽可能选用长效制剂•心力衰竭心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择：无症状心力衰竭者应选择ββ受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI，，小剂量开始；小剂量开始； 有心力衰竭症状者应采用有心力衰竭症状者应采用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂和、利尿剂和ββ受体阻受体阻滞剂联合治疗滞剂联合治疗57学习交流PPT•慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病：积极降压，常需要：积极降压，常需要3 3种或种或3 3种以上降压药物种以上降压药物 ACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过肌酐超过265μmol/L265μmol/L（（3mg/dl3mg/dl））可反而使肾功能恶化可反而使肾功能恶化•糖尿病：糖尿病：积极降压，积极降压，ACEIACEI或或ARBARB、长效、长效CCBCCB和小剂量利尿剂是和小剂量利尿剂是较合理选择。

较合理选择ACEIACEI或或ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制展，改善血糖控制特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗58学习交流PPT顽固性高血压顽固性高血压•定义：定义：在应用改善生活方式和包括在应用改善生活方式和包括利尿剂利尿剂在内的合理搭配足量的至少在内的合理搭配足量的至少3 3 种种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）为难治性高血压（或顽固性高血压）•常见原因：常见原因： (1)(1)血压测量错误：血压测量前未让患者静坐休息血压测量错误：血压测量前未让患者静坐休息; ;应用相对较小的袖带应用相对较小的袖带 (2)(2)降压治疗方案不合理（如无利尿剂）降压治疗方案不合理（如无利尿剂） (3)(3)药物干扰降压作用：药物干扰降压作用：NSAIDNSAID、拟交感胺类、口服避孕药、糖皮质激、拟交感胺类、口服避孕药、糖皮质激 素、三环类抗抑郁药、环孢素、促红素素、三环类抗抑郁药、环孢素、促红素 (4)(4) 容量超负荷：摄钠过多、肥胖、肾功能不全容量超负荷：摄钠过多、肥胖、肾功能不全 (5)(5) 胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病，减轻体重、胰岛素增敏剂胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病，减轻体重、胰岛素增敏剂 (6)(6) 继发性高血压继发性高血压 (7) OSA (7) OSA、过度饮酒、重度吸烟、过度饮酒、重度吸烟59学习交流PPT顽固性高血压顽固性高血压•防防治治措措施施：：规规范范血血压压测测量量方方法法，，正正确确使使用用降降压压药药物物。

明明确确诊诊断断，，找找出出原原因因，，对对症症治治疗疗及及时时请请专专科医生会诊或转院诊治科医生会诊或转院诊治•组合方案：利尿剂组合方案：利尿剂+ +钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB++ARB+ 阻滞剂阻滞剂  60学习交流PPT高血压急症高血压急症定义：定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压>130mmHg>130mmHg和和（或）收缩压（或）收缩压>200mmHg>200mmHg，可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不，可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害可逆性损害•根据降压治疗的紧迫性分为紧急（根据降压治疗的紧迫性分为紧急（emergencyemergency）和次急（）和次急（urgencyurgency））治疗原则：治疗原则：•迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）•控制性降压：开始控制性降压：开始24h24h内将血压降低内将血压降低20%-25%20%-25%，，48h48h内血压降至约内血压降至约160/100mmHg160/100mmHg左右；主动脉夹层应将左右；主动脉夹层应将SBP SBP 迅速降至迅速降至100mmHg 100mmHg 左右（如能耐受）左右（如能耐受）•合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平•避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药61学习交流PPT•脑出血：脑出血：当血压极度升高（＞当血压极度升高（＞200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHg•脑梗死：脑梗死：一般不做降压处理一般不做降压处理•急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服服ββ受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEIACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜＜100mmHg100mmHg•急性左心衰：急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，需要时还应静硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，需要时还应静注袢利尿剂注袢利尿剂几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则62学习交流PPT总总 结：结：1 1、对于高血压病人：、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发性高血压第二：查找高血压的原因，除外继发性高血压第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害及合第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害及合 并症，进行危险分层并症，进行危险分层第四：生活方式改变及药物治疗第四：生活方式改变及药物治疗63学习交流PPT2 2、药物治疗中应注意：、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第二：降压速度及目标值第三：药物选择第三：药物选择第四：停药问题第四：停药问题总总 结：结：64学习交流PPT3 3、测量血压时应注意、测量血压时应注意: :第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压总 结：65学习交流PPT第二节第二节￿ ￿继发性高血压继发性高血压66学习交流PPT继发性高血压的常见病因•肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤•内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症增多症•心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎•颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染•其他：妊高征、药物（糖皮质激素）其他：妊高征、药物（糖皮质激素）67学习交流PPT筛查对象•中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者•症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者•降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差•急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者68学习交流PPT是最常见的继发性高血压是最常见的继发性高血压病因：病因：• 急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎• 糖尿病肾病糖尿病肾病• 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎• 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：•肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加•RAASRAAS激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少•高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压69学习交流PPT肾实质性高血压肾实质性高血压•原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压较容易控制血压较容易控制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制血压高且难以控制血压高且难以控制70学习交流PPT治疗：治疗：•严格控制钠盐摄入严格控制钠盐摄入, ,＜＜3g/d3g/d•通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下•联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEIACEI或或ARBARB，减少蛋白尿，减少蛋白尿肾实质性高血压肾实质性高血压71学习交流PPT　是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：•多发性大动脉炎多发性大动脉炎•肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良•动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：•肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAAS肾血管性高血压肾血管性高血压72学习交流PPT诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压肾血管性高血压73学习交流PPT治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗药物治疗: :不适宜上述治疗的可采用药物治疗不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用较差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB肾血管性高血压肾血管性高血压74学习交流PPT病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/ /肾素）肾素） 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT可确定病变性质和部位。

可确定病变性质和部位治疗治疗：首选手术治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症75学习交流PPT发病机制：发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：• 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白• 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMA显著升高显著升高• 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位诊断或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用首选手术治疗；不能手术者选用αα和和ββ受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤76学习交流PPT病因：病因：先天性或多发性大动脉炎先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：•上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音•胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹•主动脉造影可确定诊断主动脉造影可确定诊断治疗：治疗：血管手术疗法血管手术疗法主动脉缩窄主动脉缩窄77学习交流PPT复习思考题复习思考题1.1.患者男性、患者男性、5555岁、高血压、有心肌梗死史，血压岁、高血压、有心肌梗死史，血压140/95mmHg140/95mmHg，危险分层属于？，危险分层属于？ （（ ）） A A 高血压高血压1 1级，中危级，中危 B B、高血压、高血压1 1级，高危级，高危 C C、高血压、高血压1 1级，极高危级，极高危 D D、、 高血压高血压2 2级，高危级，高危 E E、高血压、高血压2 2级，极高危级，极高危2.2.制定高血压治疗策略主要依据什么？制定高血压治疗策略主要依据什么？ （（ ）） A A 仅血压水平仅血压水平 B B、患者症状、患者症状 C C 危险分层危险分层 D D医生经验医生经验3 3、女性、、女性、4545岁，查体血压岁，查体血压160/90mmHg160/90mmHg，平时无症状，确定其有无高血压的最佳方，平时无症状，确定其有无高血压的最佳方法是：法是： （（ ）） A A、同时测、同时测3 3次血压次血压 B B、测运动后血压、测运动后血压 C C、做动态血压检查、做动态血压检查 D D、不同时间测、不同时间测3 3次血压，同时测上、下肢血压次血压，同时测上、下肢血压 4 4、治疗高血压的主要目标是什么？、治疗高血压的主要目标是什么？ （（ ）） A. A.最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 B B、改善症状、改善症状 C C、将血压降低一、将血压降低一 点点78学习交流PPT复习思考题1.1.我国采用的血压定义和分类标准是什么？我国采用的血压定义和分类标准是什么？2.2.如何诊断原发性高血压？如何诊断原发性高血压？3.3.原发性高血压的治疗目的是什么？治疗原则是什么？原发性高血压的治疗目的是什么？治疗原则是什么？4.4.常用降压药物有哪几类？主要作用特点及副作用？常用降压药物有哪几类？主要作用特点及副作用？5.5.高血压急症如何处理？高血压急症如何处理？6.6.常见的继发性高血压有哪些？常见的继发性高血压有哪些？79学习交流PPTThanks80学习交流PPT。