护理核心制度口袋书资料.docx

1 ■病房管理制度2. 病房药品管理制度2.1病区麻醉药品、一类精神药品管理制度2.2病房二类精神药品管理制度2.3高危药品管理制度2.4病区抢救药品管理制度2.5病区备用基数药品管理制度2.6住院患者自备药品管理制度3. 护理令诊制度4. 护理杳房制度5. 护理病例讨论制度6. 分级护理制度7. 交接班制度8. 执行医嘱制度9. 护理杳对制度9.1医嘱杳对制度9.2服药、注射、输液杳对制度9.3输血杳对制度9.4手术患者杳对制度10. 护理不良事件管理制度11. 压疮管理制度12. 坠床/跌倒预防与管理制度13. 导管安全管理与非计划性拔管登记报告制度14. 安全输血制度15. 住院患者身份识别、转接与登记制度16. 病房消毒隔离制度17. 护理文书书写基本规范与质量监管制度18. 手部卫生规范与质量监管制度—病房 管理制度1. 病房由护士长负责管理2保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工 作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整 齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保 管，不得随意变动4. 定期对患者进行健康教育定期召开工休座 谈令，征求意见，改进病房工作。

5. 病房注意通风6. 医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗7. 危重患者、卧床患者必须穿病员服，携带必 要生活用品8. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如 有遗失及时杳明原因，按规定处理二•病房药品管理制度1. 病房内所有药品有基数，只能供应住院患者 按医嘱使用，其他人员不得私自取用2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作3. 每日清点并记录，定期（每月）检杳药品， 防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标 签模糊时，立即停止使用并报药房处理4. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位 放置，有定位图示，标签清楚，班班检杳，保证随 时急用5•特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存 放并加锁6. 需要冷藏的药品（如：白蛋白、胰岛素等） 要放在冰箱内，以免影响药效7. 患者专用的药物停药后及时退药8. 病房毒麻药管理要求：8.1病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使 用，其他人员不得私自取用、借用8.2设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按 需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清， 双方用正楷签全名8.3医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方 可给该患者使用，使用后将空安咅禹交至药房。

8.4建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、 床号、使用药名、齐0量、使用日期、时间等，护士正 楷签名8.5如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍 需有医生所开的医嘱、 专用处方，使用后将空 安甑交至药房9. 在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、超过0.9%的氯化钠等)、肌肉 松弛剂、细胞毒性药物、化疗药物等高危药品，必 须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限 制10. 对夜间、节假日的临时紧急用药应及时通 知保障中心工作人员从药房领取―)病区麻醉药品、一类精神药品管理制度1. 原则上病区不备用麻醉药品及一类精神药 品，特殊科室如手术麻醉科、中医肿瘤科等备用麻 醉药品及一类精神药品，须科主任提出申请，药剂科主任及分管院长审批后，方可备用2. 储存麻醉药品、一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立 "备用麻醉药品及一类精神药品品种目录"，在品种目录上注明备用麻醉 药品及一类精神药品的名称、 规格、剂型及数量，品种目录经科主任、药剂科及分管院长审批后 报药剂科备案当固定基数需改变时应经药剂科主 任及分管院长批准3. 应当指定一名工作责任心强、业务熟悉（掌 握与麻醉、精神药品相关的法律、法规及规定，熟悉麻醉药品、一类精神药品使用和安全管理 工作）的护士负责麻醉药品、一类精神药品的领 用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳 定。

4. 麻醉药品、一类精神药品应当存放在保险柜 中5. 凭麻醉药品、一类精神药品处方及空安咅禹到 药房领取麻醉药品、一类精神药品，领取后的总数 量不得超过本病区固定基数6. 对麻醉药品、一类精神药品护士班班检 杳并记录；专管人员每周星期二检杳并记录，如未 上班则由护士长检杳；专管护士 /护士长每月定时（最后一个星期二）大检杳一次，对存在的问题进提出整改措施，追踪行原因分析， 整改结果7•使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时 应填写“麻醉药品、一类精神药品使用记录” ，对未用完的最小包装剩余药液进行销毁， 销毁应有两人在场，并有销毁记录8. 在储存、保管麻醉药品、一类精神药品过程 中发生丢失或者被盗，应当立即向药剂科主任及分 管院长报告9. 对过期或损坏的麻醉药品、一类精神药品应交药剂科，由药剂科按规定进行销毁，交接时 双方签字10. 麻醉药品、一类精神药品检杳内容包 括：10.1管理是否安全10.2账物是否相符10.3记录是否规范10.4药品包装、质量是否符合要求)病房二类精神药品管理制度1 •储存二类精神药品应根据用量规定固定 基 数，科室应建立“备用二类精神药品品种目录”， 在品种目录上注明备用二类精神药品的名称、规 格、剂型及数量，品种目录经科主任审批后报药剂 科备案。

当固定基数需改变时应经药剂科主任批 准2. 应当指定一名工作责任心强、掌握二类精神 药品使用和安全管理工作的护士负责二类精神药品 的储存保管及管理工作3. 二类精神药品应当专柜加锁保管4. 凭二类精神药品处方到药房领取二类精神药 品，领取后的总数量不得超过本病区固定基数5. 对二类精神药品护士班班检杳并记录； 专管人员每周星期二检杳并记录，如未上班则由 护士长检杳；专管护士 /护士长每月定时（最 后一个星期二）大检杳一次，对存在的问题进 行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果6. 在储存、保管二类精神药品过程中发生丢失 或者被盗，应当向科主任及药剂科主任报告7. 对过期或损坏的二类精神药品应交药剂科, 由药剂科按规定进行销毁，交接时双方签字8. 二类精神药品检杳内容包括：8.1管理是否安全8.2账物是否相符8.3记录是否规范8.4药品包装、质量是否符合要求三）高危药品管理制度1. 高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉 松弛剂及细胞毒化药品等2. 高危险药品应专柜保管（带包装保存）不 得与其他药品混合存放3. 高危险药品存放药架应标识醒目，张贴医 院统一制作的黑色字体标识提醒医务人员注意。

4■除护士长外，各科室还应指定一名责任心 强的护士专管高危药品5. 护士班班检杳；专管人员每周星期二检 杳，如未上班则由护士长检杳；专管护士 /护士 长每月定时（最后一个星期二）大检杳一次，对存 在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果6. 药品标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象每个药盒按序、定点放置，一个药盒内 只能放置一种药品，药盒按失效日期先后顺序从上 向下放置，取用时按照从上向下拿取药盒内的药 品按失效日期先后顺序从右向左放置， 取用时按照从右向左拿取7. 应保持药品柜干净、整洁，定期通风，做 到五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变 若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺 损）或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发 生用药错误8. 高危药品检杳标准：各种药品定位、单独 存放，按顺序放置；药名、规格符合要求；无过 期、变质、标签脱落或模糊不清等现象四）病区抢救药品管理制度1 ■抢救药品管理应做到“五固定”、“二及 时”：定品种数量、定点放置、定人保管、定期检 杳、定期调换；二及时：及时检杳、及时领取补充1.1定品种数量：各科室应建立“急救车药品 —览表〃（电子版），在一览表上注明必备抢救药品 及专科抢救药品的名称及数量， 并送护理部备案。

1 -2定位放置：抢救药品应放在抢救车内，各 科室应在抢救车外盖上张贴“抢救药品明示表〃，在 明示表上应注明抢救药品的序号、 名称、数量及放置位置1.3定人保管：除护士长外，各科室还应指 定 —名护士专管抢救药品1.4定期检杳：护士班班检杳并记录；专 管人 员每周星期五检杳并记录，如未上班则由护士长检 杳；护士长每周星期二及节假日前检杳并记录；专 管护士 /护士长每月定时（最后一个星期二）大检杳 —次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措 施，追踪整改结果并记录1・5定期调换：在有效期3个月前到中心药房 调换新批号1.6及时检杳并补充：抢救药品使用后，应全 面检杳并及时补充，特殊情况 24 /J\时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应报告护士长协 调解决2. 抢救药品应齐 全、标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象每个药盒按序、定点放置，一个药盒内只能放置一 种药品， 按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿 取3. 为了便于护士检杳抢救药品失效期，杜绝 失效现象，各科室应在护士站电脑桌面上建立“急救车药品失效期一览表”（电子版），在“急 救车药品有效期一览表”（电子版）上用不同颜色 标记药品名称及有效期（蓝色表示半年以上失效； 粉红表示三个月~半年失效；红色表示三个月内失 效），注意及时更新。

4. 若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批 号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使 用，以免发生用药错误5. 急救车使用频率低（平均1周以上使用—次）的科室，使用统一的一次性封条按要求粘贴 封存封存前护士长/专管护士和见一名护士按一览 表逐一核对， 无误后封存，双人签名并填写封存时间，护士班班检杳封条的完好情况6. 抢救药品检杳标准：各种药品定位、单独 存放，按顺序放置；药名、数量、规格符合要求； 无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象五）病区备用基数药品管理制度1. 备用基数药品管理应做到“五固定”、“二及时”：定品种数量、定点放置、定人保管、 定期检杳、定期调换；二及时：及时检杳、及时领 取补充1.1定品种数量：各科室应建立“备用基数药 品品种目录”，在品种目录上注明备用基数药品的 名称、规格及数量，品种目录经护士长确认 签字后 报药剂科备案1・2定位放置：备用基数药品应放在备用基 数 药品柜内，放置位置与地面及墙壁的距离应不小于10厘米所有药品带包装保存，□服、夕卜用、注射 用药分开放置，使用统一的药品标识标 识清楚（口 服药、注射药以及液体用绿色字体标识，外用药用 红色字体标识）。

1.3定人保管：除护士长外，各科室还应指 定 —名责任心强、业务熟练的护士专管备用基数药 品1・4定期检杳：护士班班检杳并记录； 专管人员每周星期二检杳并记录，如未上班则由护 士长检杳；专管护士 /护士长每月定时（最后一个星 期二）大检杳一次，对存在的问题进行原因分析， 提出整改措施，追踪整改结果1・5定期调换：在有效期3个月前到中心药房 调换新批号1.6及时检杳并补充：备用基数药品使用后，应及时检杳和补充，特殊情况 48小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应报告护士 长协调解决2. 备用基数药品账物相符、标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象每个药盒按序、定 点放置，一个药盒内只能放置一种药品， 药盒按失效日期先后顺序从上向下放置， 取用时按照 从上向下拿取药盒内的药品按失效日期先后顺序 。