肝硬化完整课件.ppt

肝硬化肝硬化 (hepaticcirrhosis)肝硬化完整复习前课复习前课----导入新课导入新课•1、大夫们：我们上次课学过我们上次课学过消化性溃疡，消化性溃疡，大家是否大家是否知道胃和十二指肠溃疡上腹痛的三大特点知道胃和十二指肠溃疡上腹痛的三大特点？？•今天要学习的是今天要学习的是•多种慢性肝病多种慢性肝病•的后期结果的后期结果------肝硬化肝硬化肝硬化完整• 教学目标：教学目标：•一、教学目的要求一、教学目的要求•（一）掌握本病的（一）掌握本病的病理特征病理特征、分类、诊、分类、诊 断和断和 鉴别诊断及防治方法鉴别诊断及防治方法•（二）（二）熟悉：病因、病机、鉴别；相关熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查、并发症检查、并发症 •二、教学内容二、教学内容 1.概概 述述:概念、概念、临床特点、临床特点、临床特点、临床特点、 发病情况发病情况 2.病因及机理病因及机理 3.临床表现及并发症临床表现及并发症 4辅助检查辅助检查 5.诊断与治疗诊断与治疗肝硬化完整概概 述述•定义：定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、再肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病•临床特点：临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症脑病、继发感染等严重并发症•发病情况：发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的我国肝硬化占内科总住院人数的4.3％～％～14.2 %，发病高峰年龄在，发病高峰年龄在35～～48岁，男女比岁，男女比例约为例约为3.6～～8：：1肝硬化完整病病 因因 •我国以病毒性肝炎为主我国以病毒性肝炎为主•国外以酒精中毒多见国外以酒精中毒多见 肝硬化完整病病 因因•病毒性肝炎：病毒性肝炎：•酒精中毒：酒精中毒：•胆汁淤积：胆汁淤积：•循环障碍：循环障碍：•工业毒物或药物：工业毒物或药物：•代谢障碍：代谢障碍：•营养障碍：营养障碍：•免疫紊乱：免疫紊乱：•血吸虫病：血吸虫病：•原因不明：原因不明：乙、丙、丁型病乙、丙、丁型病毒性肝炎可发展毒性肝炎可发展为肝硬化为肝硬化每日摄入乙每日摄入乙醇醇80g达达10年以上年以上原发性原发性或继发或继发性性慢性充血性心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉缩窄性心包炎、肝静脉和和(或或)下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞长期接触四氯化碳、磷、长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼、四甲基多巴、异烟肼、四环素、甲氨蝶呤等环素、甲氨蝶呤等肝豆状核变性肝豆状核变性(铜沉积铜沉积)、血色、血色病（铁沉积）病（铁沉积）慢性炎症性肠病、长期慢性炎症性肠病、长期慢性炎症性肠病、长期慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维食物中缺乏蛋白质、维食物中缺乏蛋白质、维食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等生素、抗脂肪肝物质等生素、抗脂肪肝物质等生素、抗脂肪肝物质等自身免疫自身免疫性肝炎性肝炎严格来说应是严格来说应是血吸虫性肝纤血吸虫性肝纤维化维化发病原因一时难发病原因一时难以肯定，称为隐以肯定，称为隐源性肝硬化源性肝硬化肝硬化完整发病机制发病机制 •肝硬化的演变发展过程包括以下肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面个方面–广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷–再生结节再生结节（残存细胞不规则排列再生）（残存细胞不规则排列再生）–纤维间隔纤维间隔（各种细胞因子促纤维化）（各种细胞因子促纤维化）–假小叶假小叶（纤维包绕再生结节，重新分割）（纤维包绕再生结节，重新分割）可逆可逆不可逆不可逆肝硬化完整肝硬化完整•假小叶假小叶→→血管床被挤压致缩小、闭塞、血管床被挤压致缩小、闭塞、扭曲扭曲→→血循环紊乱血循环紊乱→→门静脉高压门静脉高压→→加加重肝细胞缺血缺氧重肝细胞缺血缺氧→→促进肝硬化促进肝硬化→→恶恶性循环性循环发病机制发病机制 肝硬化完整肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、 再生结节形成再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲　门静脉　门静脉　肝静脉　肝静脉　肝动脉　肝动脉门脉高压形成门脉高压形成 假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成肝硬化完整病理病理 •大体形态大体形态–肝脏变形，早期肿大，晚期肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小明显缩小–质地变硬、重量减轻质地变硬、重量减轻–外观呈棕黄色或灰褐色外观呈棕黄色或灰褐色–表面有弥漫性大小不等的结表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区节和塌陷区–边缘较薄而硬，肝包膜增厚边缘较薄而硬，肝包膜增厚正常正常肝硬化完整切面切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕正常肝硬化完整肝硬化完整病理病理•组织学组织学–正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代叶所取代–假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生性、脂肪浸润，以至坏死和再生–汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构小胆管样结构(假胆管假胆管)正常猪肝正常猪肝肝硬化完整病理病理•根据结节形态，肝硬化可根据结节形态，肝硬化可分为分为3型型–小结节性肝硬化小结节性肝硬化–大结节性肝硬化大结节性肝硬化–大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化肝硬化完整病理病理•肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变肝硬化时其他器官亦发生相应的病理改变门体侧支循环开放：门体侧支循环开放：以食管、胃底静脉曲张和以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最重要腹壁静脉曲张最重要脾大：脾大：因长期阻性充血而肿大因长期阻性充血而肿大门脉高压性胃病：门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变呈马赛克或蛇皮状改变腺体萎缩：腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等肝硬化完整食管静脉曲张食管静脉曲张肝硬化完整肝硬化完整临床表现临床表现 •起病隐匿，病程发展缓慢，起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可隐伏病情亦较轻微，可隐伏3～～5年甚至年甚至10年以上年以上•少数因短期大片肝坏死，少数因短期大片肝坏死，3～～6个月便发展成肝硬化。

个月便发展成肝硬化肝硬化完整临床表现临床表现•分为分为–代偿期代偿期–失代偿期失代偿期腹水腹水肝硬化完整代偿期代偿期•症状症状较轻，缺乏特异性较轻，缺乏特异性•以以乏力和食欲减退乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等•症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解疗后可缓解•体征体征：：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大痛，脾轻或中度大•肝功能检查：肝功能检查：正常或轻度异常正常或轻度异常肝硬化完整肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛 症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：代偿期肝硬化完整临床表现临床表现•失代偿期失代偿期–肝功能减退肝功能减退–门静脉高压症门静脉高压症 肝硬化完整临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期内分泌紊乱：内分泌紊乱：肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着肝硬化完整门脉高压表现：门脉高压表现： 门脉系统交通支门脉系统交通支肝硬化完整肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现•全身全身 --乏力，体重下降，不规则低热，肝病面容，黄疸乏力，体重下降，不规则低热，肝病面容，黄疸• 消化道消化道–食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐恶心和呕吐–对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻腹泻–部分有腹痛部分有腹痛早期症状，早期症状，程度不等程度不等随病情进展随病情进展而明显而明显与肝细胞坏死有关，同与肝细胞坏死有关，同时考虑感染、肝癌时考虑感染、肝癌合并腹水时合并腹水时最难忍受最难忍受明显时考虑合并肝癌、腹膜明显时考虑合并肝癌、腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡炎、胆道感染、消化性溃疡提示肝功能储备明显减提示肝功能储备明显减退，黄疸持续或加重提退，黄疸持续或加重提示预后不良示预后不良肝硬化完整肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现•出血倾向和贫血出血倾向和贫血–常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多和胃肠常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多和胃肠道出血等倾向道出血等倾向–不同程度的贫血不同程度的贫血•内分泌紊乱内分泌紊乱–男性性功能减退、乳房发育，女性闭经、不孕。

男性性功能减退、乳房发育，女性闭经、不孕–肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣–有时糖皮质激素亦减少有时糖皮质激素亦减少–使糖尿病发病率增加使糖尿病发病率增加肝合成凝血因肝合成凝血因子减少、脾亢子减少、脾亢进破坏血小板进破坏血小板营养不良、肠道吸收障营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功碍、胃肠道失血和脾功能亢进能亢进雌激素增多，雄雌激素增多，雄激素减少激素减少肝硬化完整黄疸肝硬化完整肝病面容肝病面容皮肤干枯，面皮肤干枯，面色黝暗无光泽色黝暗无光泽黄疸黄疸肝硬化完整肝硬化完整紫癜肝肝 掌掌肝硬化完整蜘蜘 蛛蛛 痣痣肝硬化完整门静脉高压症门静脉高压症•发生机制发生机制–门静脉系统阻力增加门静脉系统阻力增加–门静脉血流量增多门静脉血流量增多肝纤维化和再生结节压迫肝纤维化和再生结节压迫使动使动多种血管活性因子失调，形多种血管活性因子失调，形成心排量增加、低外周血管成心排量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态阻力的高动力循环状态加重加重肝硬化完整•门静脉高压症的三大临床表现门静脉高压症的三大临床表现–脾大脾大–侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放–腹水腹水门静脉高压症门静脉高压症（详见后文）肝硬化完整脾大脾大•脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下可达脐下•上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及能触及•脾功能亢进：脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少板和红细胞计数减少肝硬化完整门静脉高压症门静脉高压症•侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放–食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通–腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张，，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状外观呈水母头状–痔静脉扩张痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核肝硬化完整肝硬化完整腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张肝硬化完整食道静脉曲张食道静脉曲张肝硬化完整腹水腹水•腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水是肝硬化最突出的临床表现，•与下列因素有关与下列因素有关–门静脉压力增高门静脉压力增高–低白蛋白血症低白蛋白血症–淋巴液生成过多淋巴液生成过多–继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加–抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加–有效循环血容量不足有效循环血容量不足肝硬化完整腹水腹水•腹胀、状如蛙腹，行走困腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝难，出现端坐呼吸和脐疝•部分患者伴有胸水，多见部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸巴管或经瓣性开口进入胸腔所致腔所致肝硬化完整体征体征•肝触诊肝触诊–肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关–质地坚硬，边缘较薄质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状结节或颗粒状–通常通常无压痛无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压轻压痛痛肝硬化完整并发症并发症 •上消化道出血上消化道出血•肝性脑病肝性脑病•感染感染•肝肾综合征肝肾综合征•肝肺综合征肝肺综合征•原发性肝癌原发性肝癌•电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化完整上消化道出血上消化道出血•为为最常见的并发症最常见的并发症•多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高克或诱发肝性脑病，病死率很高•出血病因出血病因–食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂–急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂–消化性溃疡消化性溃疡肝硬化完整肝性脑病肝性脑病•是本病最严重的并发症是本病最严重的并发症•是最常见的死亡原因是最常见的死亡原因 •性格行为失常、意识障碍、昏迷性格行为失常、意识障碍、昏迷详见下节肝硬化完整感染感染•肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎炎SBP等等•自发性腹膜炎（发病率极高）自发性腹膜炎（发病率极高）–致病菌多为来自肠道的革兰阴性杆菌致病菌多为来自肠道的革兰阴性杆菌–腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹水持续不减腹胀或腹水持续不减–体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征肝硬化完整肝肾综合征肝肾综合征HRS•发生在严重肝病基础上的肾衰竭，又称发生在严重肝病基础上的肾衰竭，又称功能性肾衰竭功能性肾衰竭•特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变要病理改变•关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低流量和肾小球滤过率持续降低肝硬化完整•参与因素主要包括以下几个方面参与因素主要包括以下几个方面–交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加–RAS活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低–肾前列腺素肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于类药物时由于PGs受到受到抑制可诱发肝肾综合征抑制可诱发肝肾综合征–失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用管阻力作用–白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩部引起肾血管收缩肝硬化完整肝肺综合征肝肺综合征HPS肝肺综合征：肝肺综合征：由于门体分流及血由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气／血扩张，肺动静脉分流，通气／血流比例失调引起低氧血症流比例失调引起低氧血症肝硬化完整肝肺综合征肝肺综合征HPS•是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征联征•临床上表现为呼吸困难及低氧血症临床上表现为呼吸困难及低氧血症•特殊检查显示肺血管扩张特殊检查显示肺血管扩张•内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程逆转病程肝硬化完整原发性肝癌原发性肝癌•并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生合性肝硬化基础上发生•如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查性肝癌，并作进一步检查–肝迅速增大肝迅速增大–持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛–肝表面发现肿块肝表面发现肿块–腹水呈血性等腹水呈血性等肝硬化完整肝硬化完整电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱•肝硬化患者常见的电解质紊乱有肝硬化患者常见的电解质紊乱有–低钠血症低钠血症–低钾低氯血症低钾低氯血症–碱中毒碱中毒肝硬化完整实验室和其他检查实验室和其他检查 肝硬化完整肝脏的生理功能肝脏的生理功能•代谢功能代谢功能–三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化–核酸代谢、维生素的活化和储藏核酸代谢、维生素的活化和储藏–激素的灭活及排泄激素的灭活及排泄–胆红素、胆酸的生成胆红素、胆酸的生成–铁、铜等金属的代谢铁、铜等金属的代谢•排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄•解毒功能：生物转化功能（同化、异化）解毒功能：生物转化功能（同化、异化）•物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除凝血因子的灭活清除肝硬化完整肝功能实验的内容肝功能实验的内容•蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查•脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查•胆红素代谢检查胆红素代谢检查•胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查•摄取、排泄功能检查摄取、排泄功能检查•血清肝酶谱的检查血清肝酶谱的检查肝硬化完整肝功能肝功能•代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有较全面的损害常，失代偿期患者多有较全面的损害•重症者重症者血清胆红素血清胆红素有不同程度增高有不同程度增高•转氨酶转氨酶常有轻、中度增高，一般以常有轻、中度增高，一般以ALT(GPT)增增高较显著，肝细胞严重坏死时则高较显著，肝细胞严重坏死时则AST(GOT)活力活力常高于常高于ALT肝硬化完整肝功能肝功能•胆固醇酯胆固醇酯亦常低于正常亦常低于正常•血清总血清总蛋白蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，γ-球蛋白增高球蛋白增高•凝血酶原时间凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正亦不能纠正肝硬化完整实验室和其他检查实验室和其他检查 •血常规血常规–代偿期多正常代偿期多正常–失代偿期有轻重不等的贫血失代偿期有轻重不等的贫血–脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少•尿常规尿常规–代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。

有时可见到蛋白、管型和并有尿胆原增加有时可见到蛋白、管型和血尿血尿肝硬化完整免疫功能检查免疫功能检查•肝硬化时可出现以下免疫功能改变肝硬化时可出现以下免疫功能改变–细胞免疫：细胞免疫：T细胞数低于正常，细胞数低于正常，CD3、、CD4和和CD8细细胞均有降低胞均有降低–体液免疫：体液免疫：免疫球蛋白免疫球蛋白IgG、、IgA均可增高，一般以均可增高，一般以IgG增高最为显著，与增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行球蛋白的升高相平行–自身抗体：自身抗体：如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等体等–肝炎病毒标记：肝炎病毒标记：乙型、丙型或乙型加丁型呈阳性反应乙型、丙型或乙型加丁型呈阳性反应肝硬化完整腹水检查腹水检查•一般为漏出液一般为漏出液•并发自发性腹膜炎并发自发性腹膜炎–腹水透明度降低腹水透明度降低–比重介于漏出液和渗出液之间比重介于漏出液和渗出液之间–白细胞数增多，常在白细胞数增多，常在500X 106／／L以上，并发结核性以上，并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主腹膜炎时，则以淋巴细胞为主•腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查非炎性，与白蛋白非炎性，与白蛋白<25g/L有关，淡黄色，透明，微浑，有关，淡黄色，透明，微浑，不自凝，比重不自凝，比重<1.018，粘，粘蛋白（蛋白（-），糖含量与血液），糖含量与血液相近，细菌（相近，细菌（-），细胞），细胞<100x106/L炎性，与血管通透性增加有关，深炎性，与血管通透性增加有关，深黄色或血性、脓性、乳糜性，浑浊，黄色或血性、脓性、乳糜性，浑浊，自凝，比重自凝，比重>1.018，粘蛋白，粘蛋白（（+），蛋白），蛋白>30g/L，糖含量低，糖含量低于血液水平，细菌可（于血液水平，细菌可（+），细胞），细胞>500x106/L肝硬化完整影像学检查影像学检查•食管吞钡食管吞钡X线检查：线检查：食管静脉曲张时显示虫蚀食管静脉曲张时显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损•CT和和MRI：：早期肝大，晚期肝左、右叶比例失早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水大，腹水肝硬化完整影像学检查影像学检查•超声：超声：肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者门静脉主干内径门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径，脾静脉内径>8mm，应，应用多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向用多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量和血流量•放射性核素：放射性核素：肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾核素浓集调，脾核素浓集肝硬化完整内镜检查内镜检查•可直接看见静脉曲张及其部位和程度，可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较阳性率较X线检查为高线检查为高•并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治判明出血部位和病因，并可进行止血治疗疗肝硬化完整肝硬化完整肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查•若见有假小叶形成，可若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

确诊为肝硬化肝硬化完整腹腔镜检查腹腔镜检查•直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变改变•直视下作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、直视下作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助因很有帮助 肝硬化完整诊断诊断•主要根据主要根据–有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史–有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现–肝质地坚硬有结节感肝质地坚硬有结节感–肝功能试验常有阳性发现肝功能试验常有阳性发现–肝活组织检查见假小叶形成肝活组织检查见假小叶形成肝硬化完整鉴别诊断鉴别诊断•与表现为肝大的疾病鉴别主与表现为肝大的疾病鉴别主要有要有–慢性肝炎慢性肝炎–原发性肝癌原发性肝癌–血吸虫病血吸虫病–华支睾吸虫病华支睾吸虫病–肝包虫病肝包虫病–某些累及肝的代谢性疾病和血某些累及肝的代谢性疾病和血液病等液病等肝硬化完整鉴别诊断鉴别诊断•与引起腹水和腹部胀大的疾与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别病鉴别–结核性腹膜炎结核性腹膜炎–缩窄性心包炎缩窄性心包炎–慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎–腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤–巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿肝硬化完整鉴别诊断鉴别诊断-与肝硬化并发症的鉴别与肝硬化并发症的鉴别•上消化道出血上消化道出血–消化性溃疡消化性溃疡–糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎–胃癌等胃癌等•肝性脑病肝性脑病–低血糖低血糖–尿毒症尿毒症•糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒–肝肾综合征肝肾综合征–慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎–急性肾小管坏死急性肾小管坏死肝硬化完整治疗治疗 •本病无特效治疗，关键在于早期诊断本病无特效治疗，关键在于早期诊断•对失代偿期患者主要是对失代偿期患者主要是–对症治疗对症治疗–阻止肝硬化进展阻止肝硬化进展–改善肝功能改善肝功能–并发症的治疗并发症的治疗–肝移植肝移植肝硬化完整一般治疗一般治疗•休息休息•饮食饮食–以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物–肝功能显著损害或有肝性脑病时，应限制或禁食蛋肝功能显著损害或有肝性脑病时，应限制或禁食蛋白质白质–有腹水时饮食应少盐或无盐有腹水时饮食应少盐或无盐–禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物的药物•支持治疗支持治疗病情重、进食少、营病情重、进食少、营养差者，纠正水电紊养差者，纠正水电紊乱，适当补充营养，乱，适当补充营养，输注白蛋白或血浆。

输注白蛋白或血浆肝硬化完整药物治疗药物治疗•目前尚无特效药目前尚无特效药抗纤维化抗纤维化保护肝细胞保护肝细胞1.治疗原发病治疗原发病2.水飞蓟素（益肝灵）水飞蓟素（益肝灵）3.葡醛内酯（肝泰乐）葡醛内酯（肝泰乐）4.秋水仙碱秋水仙碱5.甘草甜素（强力宁）甘草甜素（强力宁）6.木苏丸（鳖甲、当归、茵木苏丸（鳖甲、当归、茵陈、大枣、黑豆）陈、大枣、黑豆）7.二氯醋酸二异丙胺（肝乐）二氯醋酸二异丙胺（肝乐）8.维丙胺（维丙肝）维丙胺（维丙肝）9. 肌苷肌苷10.复方鳖甲软肝片、丹参、复方鳖甲软肝片、丹参、虫草菌丝、黄芪虫草菌丝、黄芪不要滥用药不要滥用药尽量少用药尽量少用药只用必要药只用必要药肝硬化完整腹水的治疗腹水的治疗•限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入–每日摄人钠盐每日摄人钠盐500～～800rag(氯化钠氯化钠1.2～～2.Og)–进水量限制在进水量限制在1 000ml／／d左右，如有显著低左右，如有显著低钠血症，则应限制在钠血症，则应限制在500ml以内以内肝硬化完整腹水的治疗腹水的治疗•利尿药利尿药–主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合应用，可起主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱协同作用，并减少电解质紊乱–使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg：：40mg–利尿治疗以每一天体重减轻不超过利尿治疗以每一天体重减轻不超过O.5kg为宜，剂量为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量肝硬化完整腹水的治疗腹水的治疗•放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白–每次放腹水在每次放腹水在4 000～～6 000ml，亦可一次放，亦可一次放10 000ml，甚至将腹水放完，同时静脉输注，甚至将腹水放完，同时静脉输注白蛋白白蛋白40～～60g，比大剂量利尿药治疗效果，比大剂量利尿药治疗效果好好,可缩短住院时间，且并发症少可缩短住院时间，且并发症少肝硬化完整腹水的治疗腹水的治疗•提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压–输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助消退等甚有帮助•腹水浓缩回输腹水浓缩回输–是治疗难治性腹水的较好办法是治疗难治性腹水的较好办法肝硬化完整腹水的治疗腹水的治疗颈静脉肝内门体分流术颈静脉肝内门体分流术(TIPS)–是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道脉的主要分支间建立分流通道–此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水–易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉高压易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉高压患者患者肝硬化完整门静脉高压症的手术治疗门静脉高压症的手术治疗•治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进除脾功能亢进•有分流、断流术和脾切除术有分流、断流术和脾切除术•无黄疸或腹水、肝功能损害较轻或无并发症无黄疸或腹水、肝功能损害较轻或无并发症者，手术效果较好；大出血时急诊手术、机者，手术效果较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术效体一般状况差、肝功能损害显著者，手术效果差果差肝硬化完整并发症治疗并发症治疗•上消化道出血上消化道出血–急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量补充有效血容量(静脉输液、鲜血静脉输液、鲜血)以纠正出血性以纠正出血性休克休克–采用有效止血措施采用有效止血措施–预防肝性脑病等预防肝性脑病等肝硬化完整出血－危及生命出血－危及生命•2525％％-35-35％的肝硬化患者发生食道％的肝硬化患者发生食道胃底静脉曲张破裂出血；胃底静脉曲张破裂出血；•3030％患者初次出血为致死性；％患者初次出血为致死性；•7070％幸存者在％幸存者在1 1年内再发出血；年内再发出血；•首次出血后首次出血后1 1年内生存率约为年内生存率约为3232％％-80-80％；％；•治疗费用高，效果不理想。

治疗费用高，效果不理想肝硬化完整 门脉高压食管（胃底）静脉曲张的处理门脉高压食管（胃底）静脉曲张的处理处理步骤处理步骤预防出血预防出血治疗急性出血治疗急性出血预防再出血预防再出血治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗肝硬化完整 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 生长抑素（生长抑素（somatostatin，思他宁，思他宁) 首剂首剂250 g i.v 缓缓250 g/h i.v. Drip 奥曲肽（奥曲肽（octreotide，善宁），善宁） 首剂首剂100 g i.v. 缓缓25~50 g/h i.v. Drip 短期应用无严重副反应短期应用无严重副反应显著减少内脏血流，降低显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝环的血流和压力，减少肝脏血流量脏血流量 减少内脏血减少内脏血流量和降低流量和降低门脉压力门脉压力 肝硬化完整肝硬化完整气囊压迫气囊压迫  有明确的止血效果有明确的止血效果  病人难以接受、并发症多、早期再出血率高病人难以接受、并发症多、早期再出血率高  用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它 治疗时治疗时肝硬化完整自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗•强调早期、足量和联合强调早期、足量和联合应用抗菌药物应用抗菌药物–一经诊断就立即进行，不能等待腹水一经诊断就立即进行，不能等待腹水(或血液或血液)细细菌培养报告后才开始治疗菌培养报告后才开始治疗–选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物球菌的抗菌药物–选择选择2～～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物菌培养结果，考虑调整抗菌药物–开始数天剂量宜大，病情稳定后减量开始数天剂量宜大，病情稳定后减量–由于本并发症容易复发，用药时间不得少于由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周周 肝硬化完整肝肾综合征的治疗肝肾综合征的治疗•目前无有效治疗目前无有效治疗•在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施–迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素–严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡–输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿药改善肾血流，在扩容基础上应用利尿药–特利加压素联合白蛋白治疗特利加压素联合白蛋白治疗–重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等能的药物等–在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的a一肾上腺能药物一肾上腺能药物米多君米多君(midodrine)有一定效果，然经验尚不多有一定效果，然经验尚不多别名：别名： 甲氧胺福林、管通甲氧胺福林、管通主治：主治： 心血管调节功能紊乱。

心血管调节功能紊乱 肝硬化完整肝移植手术肝移植手术•是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率治疗，可提高患者的存活率肝硬化完整预后预后•Child-pugh分级分级有助于判断预后有助于判断预后•Child-pugh A级预后最好，而级预后最好，而C级预后级预后最差最差•死亡原因常为肝性脑病、上消化道出死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等血、继发感染和肝肾综合征等肝硬化完整预后预后项目项目分数分数123肝性脑病（期）肝性脑病（期）无无I~IIIII~IV腹水腹水无无易消退易消退难消退难消退胆红素胆红素（（μmol/L））＜＜3434~51＞＞51白蛋白（白蛋白（g/L））＞＞3528~35＜＜28凝血酶原时间凝血酶原时间（（s））≤1415~17≥18注：根据注：根据5项的总分判断分级，项的总分判断分级，A级级5~8分，分，B级级9~11分，分，C12~15级肝硬化完整 课后总结课后总结临床表现、诊治要点临床表现、诊治要点概概￿￿ ￿￿念念病因、诱因、病机病因、诱因、病机并并发症及症及处理理肝硬化完整课后思考题：课后思考题：1. 简述肝硬化的病因、分型？简述肝硬化的病因、分型？2. 简述肝硬化的临床特点、诊断标准？简述肝硬化的临床特点、诊断标准？3.简述肝硬化的治疗原则、疗程要求是什么？简述肝硬化的治疗原则、疗程要求是什么？4.肝硬化的并发症有哪些？肝硬化的并发症有哪些？肝硬化完整肝硬化完整。