心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略培训课件.ppt

心力衰竭心力衰竭临床床药物治物治疗的的进展和展和优化策略化策略提提 纲纲•一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素•二、二、目前心力衰竭的药物治疗目前心力衰竭的药物治疗•三、心力衰竭治疗的优化策略三、心力衰竭治疗的优化策略•四、心力衰竭药物治疗的未来与展望四、心力衰竭药物治疗的未来与展望2心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素 心力衰竭定义心力衰竭定义——2007年中国心力衰竭指南年中国心力衰竭指南 由于任何原因的由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下主要炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留表现是呼吸困难、乏力和体液潴留 心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。

仍可自身不断发展 心力衰竭定义心力衰竭定义——2012年年ESC Heart failure can be defined as an abnormality of cardiac structure or function leading to failure of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues, despite normal filling pressures (or only at the expense of increased filling pressures). 3心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略1 1、、心肌初始损伤心肌初始损伤因素：因素：心肌初始损伤心肌初始损伤后果后果1 1、严重者直接引起急性心力衰竭；、严重者直接引起急性心力衰竭；2 2、较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持、较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能心室泵血和（或）充盈功能，此时，此时不激活神经内分泌；不激活神经内分泌；3 3、当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、、当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能泵血和（或）充盈功能，满足机体，满足机体代谢需要。

代谢需要心肌初始损伤心肌初始损伤因素因素是指引起心脏损伤的直接病因是指引起心脏损伤的直接病因 1 1）、心肌缺血：）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗心肌梗死死）、心肌损伤、晕厥、顿抑）、心肌损伤、晕厥、顿抑、、冬眠、凋亡，使得缺血区域心冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重负荷过重；； 2 2））血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重：：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚 3 3））心肌心肌疾病：疾病：各种各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢心肌细胞丢失和功能丧失失和功能丧失 上述各种上述各种原因的原因的初始心肌损伤初始心肌损伤因素引起因素引起心肌结构和功能变心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下 4心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略2 2、继发心肌损伤因素：神经内分泌、继发心肌损伤因素：神经内分泌 由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程，由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程，例如：例如： 1 1））RASSRASS系统系统 2 2）交感神经儿茶酚胺系统）交感神经儿茶酚胺系统 3 3）多种细胞因子）多种细胞因子 4 4）其他器官系统，例如肾脏等）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。

些因素也是心肌损伤因素柏格森名言：柏格森名言： “ “促进生长的因素也是促进衰老的因素促进生长的因素也是促进衰老的因素”” 目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗RASSRASS系统系统、拮抗、拮抗交感神经儿茶酚胺系统交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂和利尿剂 5心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略3、心力衰竭的促发因素、心力衰竭的促发因素 ：： 凡是能够增加心脏负担、抑制心脏泵血和（或）充盈功能的凡是能够增加心脏负担、抑制心脏泵血和（或）充盈功能的因素都可作为心力衰竭的促发因素因素都可作为心力衰竭的促发因素 ，这些往往是心力衰竭发展，这些往往是心力衰竭发展过程中附加的、而且是可以消除的因素过程中附加的、而且是可以消除的因素1 1）药物治疗缺乏依从性）药物治疗缺乏依从性2 2）容量超负荷）容量超负荷3 3）感染，特别是肺炎和败血症）感染，特别是肺炎和败血症4 4）严重脑损害）严重脑损害5 5）大手术后）大手术后6 6）肾功能减退）肾功能减退7 7）哮喘）哮喘8 8）吸毒）吸毒9 9）酗酒）酗酒1010）嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤 1111）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等1212）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速））急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）1313）负性肌力药物，如维拉帕米）负性肌力药物，如维拉帕米 、、 地尔硫卓地尔硫卓B-B-阻滞剂等阻滞剂等1414）非甾体类抗炎药　　）非甾体类抗炎药　　1515）心肌缺血）心肌缺血 ( ( 通常无症状通常无症状) ) 包括心肌梗死。

包括心肌梗死16) 16) 老年心脏急性舒张功能减退老年心脏急性舒张功能减退6心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略4、不同初始损伤因素、不同初始损伤因素(病因病因)心力衰竭表型特点心力衰竭表型特点收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭7心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略5、、HFrEF 和和 HFpEF病理生理学特点病理生理学特点向心性肥厚向心性肥厚基质增生基质增生离心性肥厚离心性肥厚细胞丢失细胞丢失终末期可否终末期可否----向向EFrHF发展？发展？自然发展？自然发展？加伴发因素？加伴发因素？加加伴伴发发因因素素加加伴伴发发因因素素8心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略6、心力衰竭发病机制两大学说、心力衰竭发病机制两大学说• 一、神经内分泌学说：一、神经内分泌学说： 神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素 治疗原则是：治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子 已经获得成功有：已经获得成功有：RASS系统系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。

交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等 新增加的是：新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs) ，依普利酮，依普利酮 （（mineralocorticoid receptor antagonists ）                      正在研究的是：正在研究的是： r-BNP• 二、负荷心肌病学说：二、负荷心肌病学说：          心力衰竭核心是心脏和心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿能量饥饿 治疗原则是：治疗原则是：改善能量代谢改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据药物很多，但是都缺乏循证医学证据ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 20129心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略1、当代心力衰竭的药物治疗的、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石四大基石•1）、拮抗ＲＡＳ系统类药物：）、拮抗ＲＡＳ系统类药物： ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗剂　ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、醛固酮拮抗剂　　　 是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级级HF患者死患者死亡率亡率 ３０３０%。

A类证据•２２）、）、 -受体阻滞剂：受体阻滞剂：　　 是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低类推荐药物，可降低NYHA II ~ IV级级HF患者死亡率患者死亡率 34% ~ 35%A类证据•３）、洋地黄类强心剂　３）、洋地黄类强心剂　 不不降低降低NYHA II ~ IV级级HF患者死亡率，也不增加死亡率患者死亡率，也不增加死亡率B类证据•４）、利尿剂４）、利尿剂 　　The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9–13.The MERIT-HF Investigators. Lancet 353. 2001-2007.1999.11心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略2、药物治疗新进展、药物治疗新进展一、利尿剂：一、利尿剂：一、利尿剂：一、利尿剂： 除外常用以外，除外常用以外， 新添盐皮质激素受体拮抗剂新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮（依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs)）。

      EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低　　 试验人群：即年龄试验人群：即年龄≥75岁、岁、2型糖尿病、左室射血分数（型糖尿病、左室射血分数（LVEF）＜）＜30%、估、估 计肾小球滤过率（计肾小球滤过率（eGFR）＜）＜60 ml/（（min•1.73m2）和收缩压＜）和收缩压＜123 mmHg二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑制剂（sinus node inhibitor sinus node inhibitor ）：）：）：）： 伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradineivabradine）））） SHIFT心脏重构亚组分析随访心脏重构亚组分析随访8个月的结果：个月的结果： 窦性心律窦性心律>70/分，性功能分，性功能II-IV 级，左室收缩末容量指数（级，左室收缩末容量指数（ LVESVI ）平均减少）平均减少13 ml，且心血管死亡及再，且心血管死亡及再 住院率显著降低。

住院率显著降低 三、补充神经内分泌因子之不足？三、补充神经内分泌因子之不足？ r-BNP，急性血流动力学紊乱，急性血流动力学紊乱四、中医中药：四、中医中药：       芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊等等ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 201212心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略三、心力衰竭治疗策略的优化三、心力衰竭治疗策略的优化13心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略1、急性血流动力学恶化阶段、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）（急性心力衰竭）•NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭心力衰竭C期、期、D期期 1）治疗目标：稳定血流动力学）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施：）药物治疗措施： 强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加旦、增加cAMP药物药物 利尿：利尿剂、利尿：利尿剂、 rBNP 扩张血管：扩张血管：NO提供剂提供剂, a受体拮抗剂受体拮抗剂 3））CPAP（（Continuous positive airway pressure ）：）： 减少减少22％的气管插管，％的气管插管，13％的死亡风％的死亡风险险 4））IABP 5）超滤）超滤14心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略2、血流动力学相对稳定阶段、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）（慢性阶段）•1）方案）方案1：：NYHA II-III级，心力衰竭级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿期，可平卧，无下肢水肿 ß-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI\ARB，可加长效，可加长效\或者缓释或者缓释NO提供剂提供剂（（H-ISDN）。

•2）方案）方案2：： NYHA III-IV级，心力衰竭级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿期，可平卧，下肢水肿 ß-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI\ARB+毛地黄毛地黄+利尿剂利尿剂+醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（（依普利酮）依普利酮） ，可加长效，可加长效\或者缓释或者缓释NO提供剂（提供剂（H-ISDN）注意事项：注意事项：•1）血压：）血压：SBP大于大于90，或者脉压大于等于，或者脉压大于等于30；；•2）心率：大于）心率：大于55次次/分分•3））ß-受体阻滞剂增加剂量和停药问题受体阻滞剂增加剂量和停药问题•4））ß-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、、ARB的目标剂量问题的目标剂量问题•5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题）毛地黄、利尿剂用药物时间问题•6））NO提供剂的应用问题提供剂的应用问题•7）中药应用问题）中药应用问题15心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略3、、D期心力衰竭期心力衰竭（终末阶段）（终末阶段）•NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰期难治性心力衰竭区别。

如果治疗效果好，不能诊断竭区别如果治疗效果好，不能诊断D期除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：•1）心脏移植）心脏移植•2）） LVAD（左室辅助装置）（左室辅助装置）•3）可应用增加）可应用增加cAMP药物药物16心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略4 、、ESC指南治疗优化流程指南治疗优化流程２０１２２０１２1、利尿剂、利尿剂+ACEI（或（或ARB））+beta-blocker心脏功能仍然II-IV级是是否否依普利酮（依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists））心脏功能仍然II-IV级LVEF《  35%窦性心律》70/分伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine））心脏功能仍然心脏功能仍然II-IV级，级， LVEF《《 35%QRS》》120ms是是否否是是是是否否否否是是是是CRT-P/CRT-D否否CRT-P/CRT-D心脏功能仍然II-IV级地高辛地高辛 + H-ISDN终末阶段终末阶段 ：：LVAD、心脏移植、心脏移植治疗不变，无特殊治疗不变，无特殊是是否否17心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略四、心力衰竭治疗的未来与展望四、心力衰竭治疗的未来与展望18心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略（一）（一）2011年心力衰竭药物治疗年心力衰竭药物治疗 新成果盘点新成果盘点1）依普利酮对）依普利酮对NYHAⅡⅡ级高危患者有效。

级高危患者有效 EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低　 试验人群：即年龄≥75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）＜30%、估计肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min•1.73m2）和收缩压＜123 mmHg2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高质量提高 SHIFT心脏重构亚组分析随访亚组分析随访8个月的结果个月的结果：窦性心律》70/分，性功能II-IV级， 左室收缩末容量指数（ LVESVI ）平均减少13 ml，且心血管死亡及再住院率显著降低3）决奈达隆不能用于心衰患者决奈达隆不能用于心衰患者 决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高19心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略（二）（二）2012 ESC 急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展治疗指南六大进展•(i) 盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：依普利酮： an expansion of the indication for mineralocorticoid(aldosterone) receptor antagonists (MRAs);•(ii) 窦房结抑制剂（窦房结抑制剂（sinus node inhibitor ）伊伐布雷定（）伊伐布雷定（ivabradineivabradine）））） a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;•(iii) CRT 新适应症：见后新适应症：见后 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(CRT);•(iv) 心力衰竭血运重建：心力衰竭血运重建： new information on the role of coronary revascularization inHF;•(v) 心室辅助装置：心室辅助装置： recognition of the growing use of ventricular assist devices;•(vi) 经导管瓣膜急重介入治疗：经导管瓣膜急重介入治疗： the emergence of transcatheter valve interventions.20心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略(iii) CRT 新适应症：新适应症：In patients who are expected to survive with good functional status for >1 year:• IIa CRT should be considered in those in NYHA functional class III or IV with an EF ≤35%, irrespective of QRS duration, to reduce the risk of worsening of HF• IIb CRT may be considered in those in NYHA functional class II with an EF ≤35%, irrespective of QRS duration, to reduce the risk of worsening of HF.21心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略（三）生力军（三）生力军---中医中药？中医中药？•1、优势、优势 整体观念整体观念 多靶效应多靶效应 历史悠久历史悠久•2、是理论的继承还是再建？、是理论的继承还是再建？•3、结果评价标准？、结果评价标准？ 22心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略小结：心力衰竭治疗的发展历程小结：心力衰竭治疗的发展历程2003CHARM-Added利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物+ACEIs+ACEIs相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 18% 18%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 4.8% 4.8%+Beta blockers+Beta blockers相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 38% 38%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 3.7% 3.7%ARBsARBs(candesartan(candesartancilexetil)cilexetil)相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 16% 16%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 3.6% 3.6%CRT30%CRT30%生存率生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s–1990s中医中药？中医中药？%23心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略谢谢 谢！谢！24心力衰竭临床药物治疗的进展和优化策略。