中国GIST治疗共识外科参考PPT.ppt
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中国中国GISTGIST治疗共识治疗共识20082008年更新－年更新－ 外科治疗部分外科治疗部分 手手术原原则• 肿瘤肿瘤>2cm 活检并完全切除活检并完全切除• 肿瘤肿瘤<2cm -评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小可考虑手评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小可考虑手术切除术切除 -食管、十二指肠、空肠近端和直肠食管、十二指肠、空肠近端和直肠 ，活检并定期随访如肿瘤增大，，活检并定期随访如肿瘤增大，考虑切除考虑切除 手手术原原则腹腔镜手术：容易引起腹腔种植，不常规推荐腹腔镜手术：容易引起腹腔种植，不常规推荐• 肿瘤 肿瘤<2cm，可以考虑在有经验的中心经腹腔镜切除，可以考虑在有经验的中心经腹腔镜切除• 术中推荐 术中推荐extraction bag，避免肿瘤破裂播散，避免肿瘤破裂播散• 大的肿瘤不推荐腹腔镜切除 大的肿瘤不推荐腹腔镜切除 手手术原原则• 无瘤操作原则 无瘤操作原则• R０切除是所有手术的目标，切缘应该由病理科和外科共同评估０切除是所有手术的目标，切缘应该由病理科和外科共同评估• R1切除切除-是否考虑二次手术应与患者商讨是否考虑二次手术应与患者商讨-对于低危病例，没有证据证明对于低危病例，没有证据证明R１切除的预后比１切除的预后比R0切除差切除差·不必常规清扫淋巴结不必常规清扫淋巴结 活活检原原则GIST肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险• 如果肿瘤可以完全切除，不推荐术前活检。
如果肿瘤可以完全切除，不推荐术前活检• 如计划进行伊马替尼新辅助治疗，活检是必要的以明确诊断 如计划进行伊马替尼新辅助治疗，活检是必要的以明确诊断• 偶然发现的肿瘤，疑似 偶然发现的肿瘤，疑似GIST为了排除其他疾病明确诊断（如淋巴为了排除其他疾病明确诊断（如淋巴瘤），可考虑活检瘤），可考虑活检• 推荐超声内镜引导下进行活检（ 推荐超声内镜引导下进行活检（ 多孔针穿刺活检多孔针穿刺活检 ））•医生活检前要充分估计风险，对于深部位，极易出血，囊性变的医生活检前要充分估计风险，对于深部位，极易出血，囊性变的要要谨慎应用谨慎应用如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的 伊伊马替尼新替尼新辅助治助治疗使肿瘤降级，以降低手术风险，提高完全切除的成功率使肿瘤降级，以降低手术风险，提高完全切除的成功率• 适应证：适应证：- 局部晚期局部晚期GIST- 可能难以获得阴性切缘可能难以获得阴性切缘-可能需要多脏器联合切除可能需要多脏器联合切除-估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等）估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等） 手术应保证最小的损伤，否则考虑伊马替尼术手术应保证最小的损伤，否则考虑伊马替尼术前治疗前治疗 手手术时机机• 伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是3-6个月个月1• 加强加强CT密切监测肿瘤对治疗的反应，在最适宜的时机手术密切监测肿瘤对治疗的反应，在最适宜的时机手术• PET/CT有助于早期发现伊马替尼无效的病例，避免贻误手术时机有助于早期发现伊马替尼无效的病例，避免贻误手术时机• 术前术前1-2周停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功能恢复周停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功能恢复• 术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊马替尼治疗术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊马替尼治疗1. NCCN V2 20082. ESMO 2008 伊伊马替尼替尼辅助治助治疗 原原发可切除可切除GIST的的预后后•超过50%的GIST会复发或转移•总体的5-years生存率为50-40%-如果肿瘤>10cm，5-y生存率仅为35%•肿瘤是否完全切除-完全切除的5-y生存率42%，不完全切除的5年生存率<10%Dematteo RP et al. Ann Surg. 2000;231:51-58Gold JS et al,Ann Surg 2006;244: 176–184Gold JS et al.Ann Surg 2007 Jan;14(1):134-42作者作者年年n中位随访月中位随访月术后复发术后复发n(%)5年生存年生存DeMatteo2000802432(40%)54%DSSCrosby2001342415(43%)42%OSPierie2001393816(41%)42%OS 改良的改良的NIH 危危险度分度分级－－2008Joensuu H. Human Pathol. 2008;39:1411-1419明确了肿瘤部位、肿瘤破裂也是评估危险度的重要指标明确了肿瘤部位、肿瘤破裂也是评估危险度的重要指标 原原发GIST术后复后复发影响因素影响因素-1肿瘤部位：肿瘤部位：原发于胃的原发于胃的GIST术后复发术后复发率明显低于小肠和结、直肠率明显低于小肠和结、直肠(P=0.004)R.P. Demateo et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615 原原发GIST术后复后复发影响因素影响因素-2肿瘤大小：肿瘤大小：>10cm的的GIST，术后复发率明，术后复发率明显高于小的显高于小的GIST(P=0.004)R.P. Demateo et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615 原原发GIST术后复后复发影响因素影响因素-3核分裂数核分裂数：：核分裂数核分裂数≥5/50 HPF的的GIST术术后复发率明显高于核分裂数后复发率明显高于核分裂数<5/50 HPF的的GIST(P<0.001) 对于体积小的肿瘤，核分裂数对对于体积小的肿瘤，核分裂数对复发的影响甚至超过肿瘤大小复发的影响甚至超过肿瘤大小务必看务必看50个高倍视野下的核分个高倍视野下的核分裂数裂数R.P. Demateo et al. Cancer. 2008; 112(3):608-615 Takahashi T et al. Int J Clin Oncol,2007(12):369-374原原发GIST术后复后复发影响因素影响因素-5Ng E et al. Ann Surg 1992;215(1):68-77肿瘤破裂严重影响肿瘤破裂严重影响GIST预后预后 有关有关GIST辅助治助治疗的的临床床试验1. Nillsson B et al. Br J Cancer. 2007;96:1656-1658.2. Shen L et al, ESMO 20083. Kang Y et al, ESMO 20084. Zhan WH. J Clin Oncol. 2007;25(18S):556s. Abstract 10045.5. DeMatteo R, ASCO GI 2008Z9001DeMatteo et al( N=708)Z9000DeMatteo et al5 (N = 89)Nillsson et al2(N=23 & 48)Shen et al2(N=56 & 49)Kang et al3 (N = 47)Zhan et al4 (N = 57)High riskHigh riskHigh riskIntermediate & high riskHigh risk High risk对照对照安慰剂安慰剂无无无，历史对照无，历史对照空白对照空白对照无无无无RFSGlivec 1 yearGlivec 1 yearGlivec (I year)Surgery Alone Glivec(Various)Surgery Alone Glivec (2 years)Glivec 1 year1 year98% vs 82%94%100%90.7%97.9%96.1%2 years90% vs. 71%73%88.2%60.5%91.9%3 years61%96%33% ACOSOG Z9001试验设计完全切除的完全切除的原发原发GIST随机分组随机分组格列卫格列卫400 mg/天天在治疗期间在治疗期间复发复发格列卫格列卫800 mg/天天在治疗期间在治疗期间无复发无复发格列卫格列卫800 mg/天天复发复发结束治疗结束治疗随访随访重新开始格列卫重新开始格列卫 400 mg/day 治疗治疗如果必要增加到如果必要增加到800mg/天天安慰剂安慰剂在治疗期间在治疗期间复发复发在治疗期间在治疗期间无复发无复发复发复发结束治疗结束治疗随访随访开始格列卫开始格列卫 400 mg/day 治疗治疗如果必要增加到如果必要增加到800mg/天天 ACOSOG Z9001试验主要研究终点主要研究终点:·无复发生存率（无复发生存率（RFS））次要研究终点：次要研究终点：·总生存率总生存率 98%的格列的格列卫治治疗的患者的患者维持无复持无复发生存生存P<0.0001 ACOSOG Z9001试验：复：复发病人数病人数格列卫治疗格列卫治疗1年是不够的年是不够的 ！！ ACOSOG Z9001试验：：亚组分析分析无复发生存（无复发生存（RFS）的亚组分析包括：）的亚组分析包括：-年龄年龄 -性别性别-肿瘤部位肿瘤部位-原发肿瘤大小原发肿瘤大小-手术切缘手术切缘-人种人种 ACOSOG Z9001试验：：亚组分析分析结果果所有亚组分析都表明格列所有亚组分析都表明格列卫治疗组复发风险更低卫治疗组复发风险更低无论肿瘤大小，均显示格无论肿瘤大小，均显示格列卫治疗的优势列卫治疗的优势 ACOSOG Z9001试验：次要研究：次要研究终点点总生存率没有显著差异总生存率没有显著差异 (P = 0.468) 死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因伊马替尼伊马替尼N=359 n (%) 安慰剂安慰剂N=354n (%) 合计合计N=713 n (%) 因之前复发的胃肠道间质瘤而死亡因之前复发的胃肠道间质瘤而死亡05 (1.4)5 (0.7)因之前无复发的胃肠道间质瘤而死亡因之前无复发的胃肠道间质瘤而死亡000不因之前复发的胃肠道间质瘤而死亡不因之前复发的胃肠道间质瘤而死亡02 (0.6)2 (0.3)不因之前无复发的胃肠道间质瘤而死亡不因之前无复发的胃肠道间质瘤而死亡5 (1.4)1 (0.3)6 (0.8)合计合计5 (1.4)8 (2.3)13 (1.8) ACOSOG Z9001试验：安全性：安全性 •胃肠道不适是发生率最高的不良反应胃肠道不适是发生率最高的不良反应90% 格列卫组vs. 70% 安慰剂组 •以下四种不良反应在两个组发生率均最高以下四种不良反应在两个组发生率均最高 腹泻\恶心\呕吐\腹痛•没有观察到以前不曾有的不良反应没有观察到以前不曾有的不良反应 ACOSOG Z9001试验：安全性：安全性病人比例病人比例格列卫格列卫(%)安慰剂安慰剂(%)不良反应发生率不良反应发生率98.891.0死亡死亡1.52.3由于不良反应而导致中断治疗由于不良反应而导致中断治疗16.93.2 ACOSOG Z9001试验总结•总共总共713713个病人的分析表明格列卫辅助治疗耐受性良好个病人的分析表明格列卫辅助治疗耐受性良好•随访随访1212个月时个月时, , 格列卫组显著降低格列卫组显著降低RFS RFS 89% (89% ( 98% 98% vs.82%, vs.82%, P P < 0.0001)< 0.0001)•两组的差别在两组的差别在6 6个月时已经显现（个月时已经显现（ 99% vs. 91%)99% vs. 91%)•随访随访2 2年后，仍有年后，仍有 90%90% 格列卫治疗组的患者保持格列卫治疗组的患者保持RFSRFS•格列卫辅助治疗的获益在各肿瘤大小组中均体现格列卫辅助治疗的获益在各肿瘤大小组中均体现•总生存率总生存率两组没有显著差异两组没有显著差异- 随访时间短随访时间短- 交叉用药交叉用药 伊伊马替尼替尼辅助治助治疗的人群的人群中中-高危险度的高危险度的GIST患者患者•肿瘤肿瘤〉〉3cm，和，和/或或病理核分裂像病理核分裂像〉〉5/50HPF•原发于小肠、直结肠的原发于小肠、直结肠的GIST•手术中出现肿瘤破裂手术中出现肿瘤破裂 Modified NIH 危险度分危险度分级级肿瘤大小肿瘤大小（（CM））核分裂数核分裂数/ 50 HPF原发肿瘤部位原发肿瘤部位极低 <2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.1>5胃高任意任意肿瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃 伊伊马替尼替尼辅助治助治疗的的时间• 最佳的辅助治疗时间尚未确定最佳的辅助治疗时间尚未确定• 正在进行中的临床试验有助于回答这一问题正在进行中的临床试验有助于回答这一问题伊马替尼伊马替尼 x 2 年年安慰剂安慰剂 x 2 年年EORTC 62004GIST R1切除切除N=750伊马替尼伊马替尼 x 1年年 伊马替尼伊马替尼 x 3 年年SSGXVIIIGIST R1切除切除N=250 NCCN V2 2008 的推荐治的推荐治疗时间… Adjuvant treatment is recommended for at least 12 months in patients with intermediate to high-risk GIST patients. Higher risk patients may require longer duration of treatment.•中危患者：至少中危患者：至少1年年•高危患者：应延长至高危患者：应延长至2年年NCCN V2 2008 中国中国GIST诊断与治断与治疗指南推荐的治指南推荐的治疗时间……目前专家共识推荐：对于中危患者，应至少给予伊马替目前专家共识推荐：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗尼辅助治疗1年；高危患者，应延长辅助治疗时间至少到年；高危患者，应延长辅助治疗时间至少到2年年 GISTGIST治疗原则治疗原则 初始诊断为初始诊断为GIST （（ CD117 +）） 可切除可切除 转移复发转移复发/不可切除不可切除 部分切除部分切除 完全完全切除切除 伊马替尼新伊马替尼新辅助治疗辅助治疗 400mg/天天 Surgery 复发危险度分级 极低危（极低危（2%）） 低危低危 （（4-9%）） 中危（中危（10-24%）） 高危（高危（34-90%）） 随访病人随访病人 复发复发 伊马替尼治疗伊马替尼治疗 400mg/天天 进展进展 增加伊马替尼剂量增加伊马替尼剂量 800mg/ 天天 伊马替尼治疗伊马替尼治疗400mg/天天 中危：至少中危：至少1年年 高危：至少高危：至少2年年 如果在伊马替如果在伊马替尼治疗中复发尼治疗中复发 增加伊马替尼剂量增加伊马替尼剂量 800mg/ 天天 疾病进展疾病进展 二线二线TKI治疗治疗 进入临床试验进入临床试验 34 。
