4、药物治疗学及《基本药物临床应用指南》和《处方集》.ppt

药物治疗学及基本药物临床应用指南和处方集华中科技大学同济医学院附属同济医院武汉 2012.05关于药物的系统工程关于药物的系统工程 药 物 和 治 疗 学 委 员 会本单位治疗 指南（路径）国 家 药 物 政 策 本单位处方集目录本单位处方集 国家处方集国家基本药物目录 国家标准 治疗指南一、药物治疗学药物治疗学n药物治疗( drug therapy )l 应用药物治疗疾病l 临床医学的基本手段l 临床最为广泛的治疗方法n药物治疗的基本过程l体外过程：药剂学( pharmaceutics) 及生物药剂学( biopharmaceutics) 过程l体内过程： 第1 阶段: 药代动力学 ( pharmacokinetics) 过程 第 2阶段:药效学( pharmacodynamics) 过程 第 3阶段: 治疗学( therapeutics) 过程 （临床最关心第3阶段：应用药物治疗是否产生药物治疗效应）药物治疗学药物选择问题正确不正确选择有效药物 满意结果？治疗过程影响药物作用的因素处方剂量用药剂量作用部位药物浓度药物作用强度疗效患者依从性医疗差错吸收速率和程度血液中分布与血浆和组织的结合清除速率生理因素病理因素基因因素相互作用耐受性药物-受体效应功能状态安慰剂效应疾病药物机体（包括病原体）药物治疗学n药物治疗学概念 临床药物治疗学（ pharmacotherapeutics ）是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科。

药物治疗学的任务是运用药学相关学科 （如药理学、临床药理学、生物药剂学等）基础知识，针对疾病的病因和临床发展过程，依据患者的病理、生理、心理和遗传特征， 研究疾病临床治疗实践中药物合理应用的策略其目的是要达到对特定疾病的特定病人，能根据复杂多变的病情，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险n药物治疗学内容 药物治疗学涵盖疾病的发病机理及病理、疾病临床表现或/ 和临床类型、药物治疗的目标、治疗药物的选用原则、药物作用机理及特点、药物应用注意事项及药物疗效的评价等几方面内容n药物治疗学是临床药师履行职责或者药师实施药学服务的专业基础n药技人员/药师职责（ pharmacist duty ）l参与用药l干预用药l促进合理用药，提高药物治疗水平l药师要履行药师职责（实施药学服务），促进合理用药，必须具备药物治疗学的基本知识和相应的临床技能药学服务（Pharmaceutical care）Pharmaceutical care The responsible provision of drug therapy for the purposes of achieving definite outcomes. (Hepler and Strand, 1990)药物治疗结果responsibleresponsibledefinitedefinite药学服务药学服务特点与药物治疗有关服务主动服务目标明确关注生活质量承担相应责任药学服务核心思想优化药物治疗方案解决当前用药存在的问题预防潜在的用药问题对药物治疗结果负责临床药学药学服务评价药物治疗合理性标准CLINICALCLINICALECONOMICECONOMICHUMANISTICHUMANISTICOUTCOMESOUTCOMESRESEARCHRESEARCHclinical, economical and humanistic outcomes, ECHOclinical humanisticeconomic药物治疗决策考虑的因素药物治疗决策考虑的因素药物治疗的基本原则明确诊断确定治疗目标确定治疗方案合理选择药物优化药物治疗方案防范药害事件注重治疗综合结果评价和用药质量促进基层药学服务应注意问题n注意问题l遵循医药政策和法规l适应临床医疗实践需要和药学事业发展趋势要求l药学服务项目与基层医疗机构功能定位结合l探索适应基层医疗机构药学服务有效模式l完善药学服务知识结构l关注药学服务领域的新进展基层药学服务应注意问题n值得重视的服务领域l合理调配处方l处方分析和点评l参与制定或审核药物治疗方案l开展ADR监测l基层药事管理l正确评估药学服务的结果（包括正确监测、鉴别和防治ADR）l药学服务结果的反馈和质量促进l提供药物治疗方面相关信息l开展药物咨询和对患者的用药教育基层药学服务应注意问题n药技人员l药物政策和药品法规l药物基本知识l基本药物品种性能特点l国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集l临床药学实践经历和经验l其他知识：诊断学、病理学、生理学、检验学、药物治疗学、心理学、药物经济学、管理学等。

二、基本药物临床应用指南国家基本药物使用规范文件国家基本药物目录国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集基本药物&处方集基本药物&处方集国家基本药物临床应用指南 n范规临床药物治疗n指导医务人员正确使用药品n是促进合理用药必备技术条件n应与医院“药品处方集”和“国家基本用药目录”保持一致，没有或不按照指南选择药品，基本药品也会被不合理使用国家基本药物临床应用指南n编写依据：国家基本药物目录2009版基层部分n用途：l主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可共其他医疗机构医务人员参考l帮助基层医务人员了解和形成科学规范的治疗用药观念，让广大基层医务人员知道自己应做什么，能做什么，怎样用药最适宜，以达到准确、及时、有效救治病人的目的使用说明n体例组成 本指南主要由疾病概述、诊断要点（包括简要症状、体征等）、药物治疗（方案、疗程、重要不良反应等）及注意事项等部分组成l“概述”：主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行简单介绍，使基层医师能对疾病整体情况有所认识l“诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍。

l“药物治疗”是该指南编写的主要部分，对可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详细介绍，使基层医师能直接根据该指南用药l“注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使基层医师更加全面了解疾病整体情况，患者得到良好的医学治疗n疾病 239种感染(38)、呼吸(13)、消化(19)、心血管(19)、肾病(3)、内分泌(9)、血液(3)、风湿免疫(5)、神经(8)、精神(9)、中毒与损伤(6)、急症(15)、危重症(4)、皮肤(12)、妇产(14)、骨科(15)、泌尿(6)、口腔(13)、五官(20)、眼科(8)指南特点n科学性：科学性是实用性的前提n实用性l指南所涉及的疾病是根据全国21个省级卫生行政部门上报整理而成，为目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多发病l指南所列疾病是2009年版国家基本药物目录（基层部分）中收载的药品所能够治疗的疾病l基层医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药l其他相关知识可以查阅（结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的治疗指南；常用临床化验指标等）n规范性：规范医务人员用药行为，引导合理治疗用药观念n整体性：“注意事项”中介绍了重要实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段，转诊指征等；非基本药物的使用方法；查询附件等。

指南特点n存在问题l每个疾病编写的内容深浅有差异，如消化、精神疾病部分写的复杂；骨科病写的较简单l部分疾病没有把药物治疗作为重点l药物品种以基本药物为主，省级增补的药物不在其中只是个别疾病治疗，由于需要非基本药物与基本药物联合应用、非基本药物是临床推荐的首选药物或者为了编写的完整性等原因，才被编写在内l药物信息不适很充分a.在药物使用方法中，本指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，药物使用信息不是很详尽；b.同一药物相同给药途径有多种剂型、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用剂型或配比更详细的药物信息可参考“基本药物处方集”l涉及多科的疾病编入临床主要处理专业中各疾病编排尽量不重复，遇到这类疾病时到相关专业中查找社区获得性肺炎概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待 病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。

虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高 诊断要点临床符合以下14项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP：l新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰；l发热；l体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音；l血白细胞10 x109/L或30次/分；lPaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；l血压90/60mmHg;l胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；l尿量20ml/h或80ml/24h 药物治疗n对症支持治疗：患者应休息，咳嗽咳痰明显者可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次）、溴己新（816mg）或氨溴索（30mg）口服，每日3次；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）；n抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：l青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；l老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周；l吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；l考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；l重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。

注意事项CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等及时转送上级医院治疗 肌肉扭伤概述 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等改变诊断 好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍治疗受伤后应制动、冷敷；镇痛药物：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等；局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙肩关节周围炎概述 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症临床特点为肩关节疼痛、活动受限，多伴有关节周围肌肉萎缩诊断多见于40岁以上的中、老年人起病缓慢肩部疼痛，夜间明显，活动受限，逐渐加重肩关节各个方向活动均受限，外展、内外旋活动受限明显肩关节周围肌肉萎缩，压痛广泛X线检查可发现肩关节骨质疏松，无骨质破坏治疗使用非甾体抗炎药：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等。

局部有明显局限压痛者可以封闭治疗：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙功能锻炼：急性期后，逐渐开。