护士首次注册提交表格模板.doc

. . 附件3护士执业注册申请审核表序号：填报日期： 年 月 日1．申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位3．是否首次注册 是□ 否□7 / 74．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意□ 不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7．注册机关意见（由现注册机关填写）准予注册□ 护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日附件4护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期照 片体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外科甲状腺脊 柱医师签字：淋 巴四 肢肛 门关 节泌 尿生殖器其 它科血 压医师签字：神经与精神肺与呼吸道心脏与血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻与鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果： ⒈健康或良好 ⒉一般或较弱 ⒊有慢性病 （如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“√”表示：）⒈心血管病 ⒍结核病⒉脑血管靖 ⒎糖尿病⒊慢性呼吸系统病菌 ⒏神经或精神疾病⒋慢性消化系统病 ⒐其它慢性病（具体：）⒌慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：⒈表中容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

⒉体检后此表交注册机关⒊X线、心电图、肝功报告单请贴在背面附件6护理、助产专业学习中的临床实习证明姓 名性 别民 族号出生年月毕业学校毕业时间专 业学 历实习单位名称实习时间年 月 日 至 年 月 日实习期间基本情况实习单位意见实习单位 实习单位盖章： 负责人签字： 年 月 日毕业学校意见毕业学校 毕业学校盖章： 负责人签字： 年 月 日备注附件7临床护理培训并考核合格证明姓 名性 别民 族号出生年月毕业学校毕业时间专 业学 历取得护士执业资格时间中断注册年限培训单位名称培训时间年 月 日 至 年 月 日以下由培训单位填写培训期间基本情况培训单位意见培训考核结果：□合格 □不合格培训单位 单位盖章： 负责人签字： 年 月 日备注。