上海金鑫安装工程有限公司“1021”高处坠落重伤事故调查报告.docx

上海金鑫安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故调查报告 上海金鑫安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故调查组： 《关于上海金鑫安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2022〕1号）收悉经讨论，同意该事故调查报告 请事故调查组依照有关法律法规的规定，仔细落实对事故责任人员的处理意见，并催促有关单位仔细吸取事故教训，对负有事故责任的人员进展处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生                   上海市安全生产监视治理局                          2022年3月26日 上海金鑫安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故调查报告 2022年10月21日8时10分左右，在中国石化上海高桥石油化工有限公司动力中心燃煤锅炉烟气超低排放改造工程2#脱硫塔处，上海金鑫安装工程有限公司在作业过程中，发生1起高处坠落事故，造成1人重伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同相关部门组成事故调查组 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则，深入开展调查工作通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明白事故发生的经过、缘由、人员伤亡和直接经济损失状况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，对事故暴露出的突出问题，提出了加强和改良工作的措施建议 调查认定，上海金鑫建筑安装工程有限公司“10·21”高处坠落重伤事故是一起生产安全责任事故 一、根本状况 （一）事故相关单位根本状况 1.上海金鑫建筑安装工程有限公司 上海金鑫建筑安装工程有限公司（以下简称“上海金鑫公司”）法定代表人：王尔翔；住宅：上海市金山区石化卫清路111号47幢101室；经营范围：土木工程，建筑工程，水电安装工程等 2.中石化第十建立有限公司 中石化第十建立有限公司（以下简称“中石化十建公司”）法定代表人：王存庭；住宅：青岛市黄岛区漓江西路677号；经营范围：化工石油工程、房屋建筑工程等。

3.洛阳石化工程建立集团有限责任公司 洛阳石化建立集团有限责任公司（以下简称“洛阳石化公司”）法定代表人：杨广举；住宅：洛阳市吉利区中原路13号；经营范围：承包大中小型石油化工基建工程及民用建筑工程；测绘；化工、石油工程监理等 4.中国石化上海高桥石油化工有限公司 中国石化上海高桥石油化工有限公司（以下简称“高桥石化公司”）法定代表人：侯勇；住宅：中国（上海）自由贸易试验区新金桥路27号13号楼2层经营范围：原油加工等 （二）合同签订状况 1.高桥石化公司（甲方）与中石化十建公司（乙方）签订《工程建立施工承包合同》工程名称为“燃煤锅炉超低排放改造工程”双方同时签订《HSE协议》 2.高桥石化公司（甲方）与洛阳石化公司（乙方）签订《建立工程托付监理合同》，托付洛阳石化公司对“燃煤锅炉超低排放改造”工程实施监理双方同时签订《HSE协议》 3.中石化十建公司（甲方）与上海金鑫公司（乙方）签订《上海高桥石化工程工程部中国石化上海高桥石油化工有限公司燃煤锅炉超低排放改造工程脚手架工程建立工程分包合同》，双方商定，由上海金鑫公司作为分包人，分包工程工程范围内的施工脚手架搭拆、安全维护等工作。

双方同时签订《建立工程分包安全协议》 （三）其他状况 2022年10月19日下午，工程部召开碰头会议会上，工程部施工经理张金强安排负责防腐作业的施工队撤除2#脱硫塔内部除雾器支撑梁的衬胶由于该项工作需要脚手架搭设单位对现有的脚手架进展改动，故防腐作业队施工队长赵书建向上海金鑫公司现场负责人王建提出修改需求因当日工作已安排，王建要求赵书建于10月21日早上再联系 二、事故发生经过和救援状况 （一）事故发生经过 2022年10月21日早7时许，上海金鑫公司现场负责人王建在工程工地召开当天班前会赵书建等王建开完班前会后，向王建提出修改2#脱硫塔内部脚手架的要求王建在未开具高空作业票的状况下，口头安排罗孝强等5人跟随赵书建到作业点协作修改脚手架 大约7时30分左右，赵书建、罗孝强等6人先后到达2#脱硫塔位置，从外部到达离地高度约20多米位置，并通过脱硫塔的人孔进入到塔内作业点赵书建在作业点现场将详细改动要求告知上海金鑫公司罗孝强等人后，离开现场罗孝强等人开头作业作业至8时左右，当罗孝强在脚手架上作业过程中，不慎从脚手架上滑落，坠落至2#脱硫塔底部地面。

事故发生后，同在现场其他作业人员马上通过通知王建，并拨打120急救王建接到后也马上赶到事故现场查看，并通过将发生事故的状况向上海金鑫公司现场代表刘新代报告约4～5分钟后，120到达现场，现场作业人员随马上罗孝强送往上海市第七人民医院进展救治 （二）伤者救治状况 罗孝强在上海市第七人民医院抢救过程中，其家属提出要求出院，外院处理在被告知“如有后续其它后果（死亡证不能开等）后果自负”后，家属签字同意 2022年10月23日上午，伤者家属自行联系车辆将罗孝强送回贵州老家连续治疗 2022年11月22日，罗孝强在其老家务川县黄都镇向新军诊所进展复诊治疗就诊记录显示伤者目前仍处于昏迷状态诊所处理意见为：患者病情危重，建议转上级医院进一步治疗 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故伤亡状况 伤者：罗孝强，男，24岁，苗族人，与上海金鑫公司签订《用工合同书》持有特种作业操作证，作业类别：登高架设作业；准操工程：架子工 （二）直接经济损失 截止到2022年11月27日，事故造成的直接经济损失约8.69万元 四、现场勘查状况 （一）发生事故的2#脱硫塔位于高桥石化公司动力中心2#烟囱北侧，煤场南侧。

（二）脱硫塔分上下两段下段直径为13米，高度为6.7米；上端直径为10米，高度约22米；变径段为1.5米 （三）事故发生时，塔内部的钢制脚手架已搭建至约20米， （四）塔内脚手架靠近塔内壁边缘铺设有钢制跳板，可供作业人员行走 （五）塔内底部中间位置，散落有扳手、铁丝等物件 （六）依据对现场人员调查，罗孝强坠落至地面时，其所佩戴的安全带的安全绳没有翻开使用 五、事故发生的缘由 （一）直接缘由 作业人员在脚手架上作业过程中未采纳有效的安全防护措施，导致事故发生 （二）间接缘由 1.上海金鑫公司治理人员对当日作业未按规定申请办理高空作业票 2. 上海金鑫公司治理人员未催促作业人员严格遵守公司规定，落实高空作业安全措施，在作业过程中正确使用（系挂）安全带 3.工程部治理人员对施工现场疏于治理，未准时催促施工作业人员落实高空作业安全措施；未落实主要负责人的职责，催促、检查施工现场安全生产工作，准时消退生产安全事故隐患；催促工程部治理人员仔细履行治理职责，准时协调涉及不同施工队伍的作业内容 （三）其他缘由 该工程部工程经理常常不到工程部履职，工程部工程总监对此现象未予准时处置。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）罗孝强，上海金鑫公司现场作业人员安全意识淡薄，在脚手架上作业过程中没有采纳有效的安全防护措施，对事故发生负有责任鉴于其尚处于昏迷状态，建议待其恢复后，由上海金鑫公司根据企业相关规定赐予处理 （二）王建，上海金鑫公司现场负责人未仔细履行安全生产治理职责对当日作业未按规定申请办理高空作业票，未催促作业人员严格遵守公司相关规定，落实高空作业安全措施对事故发生负有治理责任 （三）刘新代，受上海金鑫公司聘用，担当上海高桥石化工程燃煤锅炉超低排放改造工程施工负责人作业现场安全生产治理工作履职不力，对公司作业人员未严格遵守公司相关规定，落实高空作业安全措施；治理人员未按规定申请办理高空作业票的状况失察，对事故发生负有治理责任 （四）张金强，中石化十建派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造工程部施工经理对于涉及不同施工队伍的作业内容协调不力，未准时催促施工作业人员落实高空作业安全措施对事故发生负有治理责任 （五）王玉成，洛阳石化公司派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造工程部工程总监对施工作业人员未遵守安全操作规程状况失察，对工程经理常常不到工程部履职的状况失察，对工程部治理人员未仔细履行安全治理职责状况失察，对事故发生负有治理责任。

（六）沈景锋，中石化十建公司派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造工程部现场经理，该工程部日常实际负责人在对工程部的安全治理工作中，未落实主要负责人的职责，催促、检查施工现场安全生产工作，准时消退生产安全事故隐患；催促工程部治理人员仔细履行治理职责，准时协调涉及不同施工队伍的作业内容对事故发生负有领导责任 （七）公维建，中石化十建公司派驻上海高桥石化燃煤锅炉超低排放改造工程部工程经理作为工程部安全生产第一责任人，常常不到工程部履职，对事故发生负有治理责任 建议市安全监管部门对沈景锋赐予行政惩罚 建议建立行业治理部门对公维建按相关规定赐予处理 建议上海金鑫公司、中石化十建公司、洛阳石化公司依照企业有关规定对上述人员及其他有关人员予以处理处理结果报上海市安全监管部门 七、事故防范和整改措施 （一）强化对各类人员的安全训练工作 相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分熟悉事故暴露出来的问题，糊涂熟悉到当前安全生产形势的严峻性、简单性、艰难性各级现场治理人员要根据职责规定，仔细开展对作业人员的安全生产训练培训工作，催促作业人员严格遵守安全操作规程，努力提高作业人员的自我爱护意识。

（二）强化施工作业现场安全治理职责的落实 企业各级负责人要增加安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任上海金鑫公司、中石化十建公司作为生产单位在布置、协调生产任务的过程中要同时落实安全生产治理工作，加大对生产现场的监管力度，催促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程高桥石化公司、洛阳石化公司作为业主单位以及监理单位要加强对作业现场的综合协调，检查、催促作业单位落实安全生产安全治理措施各级治理人员对作业现场的各类违章违规行为要实行“零容忍”的态度，加大安全治理的执行力度，确保安全生产的各项工作落到实处 上海金鑫安装工程有限公司“10·21” 高处坠落重伤事故调查组 2022年3月8日      。