【医院营养管理】_慢性肾脏病患者膳食指导.pptx

慢性肾脏病患者膳食指导 Dietary guide for chronic kidney disease patients,ICS 11.020C 55WS中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 5572017,2017.8.1颁布2018.2.1实施,,国家标准有据可依,,慢性肾脏病患者膳食指导,本标准主要起草单位： 北京协和医院、北京大学第一医院、中国人民解放军总医院、上海华山医院、上海第一人民医院、上海第六人民医院、中国疾病预防控制中心营养与健康所、四川大学华西医院、南京军区总医院、中国医科大学附属第一医院、广州市红十字会医院、山东大学齐鲁医院 本标准主要起草人： 陈伟、李雪梅、刘燕萍、李海龙、董捷、薛长勇、刘景芳、陈靖、袁伟杰、葛声、张坚、杨晓光、付平、胡雯、郑锦锋、施万英、谭荣韶、胡昭慢性肾脏病患者膳食指导内容,慢性肾脏病（CKD）的诊断和分期 能量和营养素推荐摄入量 慢性肾脏病患者膳食指导原则 膳食处方的制定 营养评估与摄入监测,1、慢性肾脏病（CKD）的诊断和分期,CKD诊断： 肾脏损伤（血、尿成分异常或影像学检查异常或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常 GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266,医学营养治疗 medical nutrition therapy（MNT）在临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施，包括对患者进行个体化营养评估、诊断，以及营养治疗方案的制定、实施及监测。

营养治疗直接关系到CKD的三级预防,,,,,,,一级预防： 通过饮食和生活方式的调整预防CKD的发生,二级预防： 通过饮食和生活方式的调整，延缓CKD进展和肾功能的恶化, 预防CKD的并发症发生,,三级预防： 及时检查出营养不良并给予适当的干预措施，减少因营养不良导致的死亡,,CKD1期,CKD2期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,20世纪七、八十年代，我国开始引进CKD营养治疗,营养评估,定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析，包括： 1、人体测量：如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等； 2、人体成分组成分析； 3、常用生化指标：包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等； 4、综合评估法：如主观全面评估法（subjective global assessment，SGA）等进行综合评估蛋白能量消耗(protein energy wasting，PEW),,PEW发病率高达1875,Journal of Renal Nutrition, Vol 23, No 2, 2013: pp 77-90,水,膳食纤维,慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量,,三大生热营养素,,能量,6大类营养素,一、能量,CKD 1期3期患者： 能量摄入以达到和维持目标体重为准。

目标体重可以参考国际推荐适用于东方人的标准体重计算方法： （男性）标准体重（身高cm100）0.9（kg）； （女性）标准体重（身高cm100）0.9（kg）2.5（kg） 当体重下降或出现其他营养不良表现时，还应增加能量供给 CKD4期5期患者： 在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在： 146 kJ（35 kcal）/（kg d）（年龄60 岁） 126 kJ146 kJ（30 kcal35 kcal）/（kg d）（年龄60 岁） 再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整二、蛋白质,CKD 12期患者： 不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8 g1.0 g/（kg d）（其中包含0.8g/kg d） CKD 35期未透析治疗的患者： 蛋白质摄入推荐量为0.6 0.8g/（kg d）二、蛋白质,血液透析及腹膜透析患者： 蛋白质1.0 g1.2g/ （kg d），当合并高分解代谢急性疾病时，蛋白质摄入推荐量增加到1.21.3 g/ （kg d） 其中至少50%来自优质蛋白质，如动物来源的蛋白质（如乳类、蛋类、肉类等）和大豆蛋白） 再根据患者的体重、年龄、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。

可同时补充-酮酸制剂0.075 0.12 g/（kg d）2005年中国慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,热量不足和蛋白质摄入过多与CKD肾功能下降相关,本研究探讨CKD患者能量/蛋白质摄入状况与肾功能的关系 这项横断面研究包括599名在台湾肾病和营养门诊中诊断为3至5 CKD患者的成人患者 主要观察指标：采用24小时膳食回顾评估能量和蛋白质摄入量推荐的热量/蛋白质量和肾功能指标，肾小球滤过率（GFR），肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）Huang et al. J Ren Nutr.2008,18(2):187-94,,CKD患者的能量低于和蛋白质摄入量显著高于推荐水平（p001）低能量摄入和高蛋白摄入量与肌酐和尿素氮升高呈显著正相关,,低能量摄入GFR下降显著相关（-4.41毫升/分钟/ 1.73米2）与中度和高能量摄入相比（P = 008）； 高蛋白饮食（-3.50毫升/分钟/ 1.73m 2）GFR下降相关与中度和低蛋白摄入量相比（P<0.001）长期极低蛋白质饮食对肾脏疾病的影响研究,255名4期非糖尿病性肾病患者参与实验； 1989-1993年长期跟踪调查肾病患者（MDRD研究）； 将其分为两组： 第一组为LPD饮食干预（0.58g/kg/d） 第二组为VLPD饮食干预（0.28g/kg/d），同时补充必需氨基酸和酮酸（0.28g/kg/d）； 判断指标：肾功能衰竭或者导致死亡的总人数统计截止到2000年12月30日。

Vandana M et al. Effect of a very low-protein diet on outcomes: Long-term follow-up of the modification of diet in renal disease (MORD) study. American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 2, 2009: pp 208-217.,发生肾衰竭 LPD90.7%，VLPD87.3%,病死率 LPD23.3%，VLPD38.9%,结论：长期随访的MDRD研究， VLPD饮食不会延缓肾衰竭的进展，但会增加的死亡危险性三、脂肪,CKD患者每日脂肪供能比25%35%，其中： 饱和脂肪酸不超过10% 反式脂肪酸不超过1% 可适当提高n-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量脂肪食物来源,饱和脂肪酸：多脂肉类、黄油、蛋、乳酪、全脂奶制品 单不饱和脂肪酸油类：橄榄油、野茶油、柯罗纳油 多不饱和脂肪酸：6油类包括玉米油、红花油及葵花籽油3油类鱼油、柯罗纳油、亚麻籽油 反式脂肪酸：麦淇淋、油酥、重油煎炸食品,四、碳水化合物,在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为55%65%。

有糖代谢异常者应限制精制糖摄入五、矿物质,各期CKD患者： 钠摄入量应低于2000 mg/d， 磷摄入量应低于800mg/d， 钙摄入量不应超过2000 mg/d 当CKD患者出现高钾血症时应限制钾的摄入 当出现贫血时，应补充含铁量高的食物 其他微量元素以维持血液中正常范围为宜，避免发生血液电解质异常六、维生素,长期接受治疗的CKD患者需适量补充天然维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱 必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏七、膳食纤维,是指来源于植物的不被胃肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖（非淀粉多糖）和极少量木质素的总和 根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量14 g/4180 kJ（1000 kcal），每日2530g八、液体,CKD患者出现少尿(每日尿液量小于400 mL)或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量，以维持出入量平衡 对每一个病人均应先评估其排水量，才能制定入水量； 出水变异较大，受到个体和环境因素的影响，在病理状态下不断变化因此，最初制定的入水量只能是估计值，应不断评估CKD病人的容量状态进行调整,,别忘了还要加上超滤量！,慢性肾脏病患者膳食指导原则,1、平衡膳食 在适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。

选择多样化、营养合理的食物 2、合理计划餐次及能量、蛋白质分配 定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量可占总能量20%30%、30%35%、30%35%均匀分配三餐食物中的蛋白质 为保证摄取能量充足，可在三餐间增加点心，占总能量的5%10% 3、 膳食计划个体化及营养教育 应根据患者生活方式、CKD分期及营养状况、经济条件等进行个体化膳食安排和相应的营养教育慢性肾脏病患者膳食指导原则,4、食物选择 限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量，采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食部分代替普通米类、面类，将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源 可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食 也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食4、食物选择 当病情需要限制含磷高的食品时，应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等 当病情需要限制含钾高的食品时，应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等 当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入或者使用能量补充剂以达到所需能量慢性肾脏病患者膳食指导原则,慢性肾脏病患者膳食处方的制定,采用五步法，根据患者身高、体重、活动强度、 CKD分期等，计算患者每日需要总能量及蛋白质， 并计算出以食物蛋白质为基础的交换份的份数， 最终分配至全日各餐。

以食物蛋白质为基础的交换份food exchanges based on protein,将常见食物按照来源、性质划分成不同类别 按照常见各类食物的蛋白质含量以每份0 1g，4g，7g为标准分为八类食物 同类食物在一定重量内所含的蛋白质和能量相似 同类食物间可以互换，丰富了食物选择的范围4g,,7g,0-1g,以食物蛋白质为基础的交换份,以食物蛋白质为基础的交换份,以食物蛋白质为基础的交换份,,明确了豆类食物尤以黄豆、黑豆、青豆以及制品可以摄入,以食物蛋白质为基础的交换份,以食物蛋白质为基础的交换份,以食物蛋白质为基础的交换份,以食物蛋白质为基础的交换份,CKD患者每日饮食设计示例：5步法,张先生，67岁，男，慢性肾脏病CKD 4 期，身高172 cm，现体重60 kg，无下肢浮肿，采用饮食治疗，未出现明显并发症 制定膳食指导处方的步骤： 第一步：计算标准体重： （172100）0.964.8（kg），实际体重 60 kg，职业属轻体力劳动，低于标准体重7.4%，BMI20.3 kg/m2 ，判断为正常 第二步：计算每日所需总能量： 每日应摄入能量标准为126 kJ146 kJ（30 kcal35 kcal）/kg， 全天所需总能量约64.8（30-35）= 8134 kJ9489 kJ（1944 kcal2268 kcal）。

第三步：计算每日蛋白质的摄入量： 每日蛋白质推荐摄入0.6 g/kg0.8 g/kg，要求50%70%来自于优质蛋白质 张先生每日应摄入蛋白质标准为64.8 （0.6-0.8）=39 g52 g（详见附录B、附录C）CKD饮食交换份举例（按0.6g/kg）,将常见标准体重从40 kg75 kg，按照35 kcal/kg，0.6 g/kg以交换份为单位分配不同类别的食物，见表B.1CKD饮食交换份举例（按0.8g/kg）,将常见标准体重从40 kg75 kg，按照35 。