县域血脂异常分级诊疗技术.doc

县域血脂异常分级诊疗技术方案血脂异常通常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL－C）血症等其中低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及总胆固醇（total cholesterol，TC）水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的主要危险因素，近年来患病率逐年增高以他汀为主的降脂药物降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险然而由于担心不良反应等原因，治疗依从性不佳实施分级诊疗将有助于改变当前血脂管理控制率低下的现状基层医疗卫生机构应加强宣教，提高血脂异常知晓率；遵从临床路径，提高治疗率，特别是增加依据ASCVD危险分层规范治疗率；合理随访，提高血脂达标率，减少心脑血管并发症的发病及死亡一、县域不同医疗机构的功能定位（一）村卫生室负责督导群众定期前往乡镇卫生院进行血脂筛查；管理血脂异常患者，督导患者定期复诊，并根据转诊指征实施双向转诊；进行患者随访；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

二）乡镇卫生院开展血脂异常的早期筛查，进行临床初步诊断；按照县级医院制定的疾病诊疗方案指导监督村医进行规范诊治；指导村医开展患者随访、健康教育、实施双向转诊；指导和协助村医应用县域血脂异常规范管理网络平台监督患者治疗；进行血脂等指标的随访检测，酌情开展并发症筛查负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训三）县级医院对原发性、继发性高脂血症、伴发的其他心血管危险因素及ASCVD诊断明确；按照疾病诊疗指南与规范制定个体化治疗方案，有中医药服务能力的医院，应结合患者实际情况，制定规范化的中西医治疗方案；开展肝肾功能、肌酸激酶等生化检测，监测降脂治疗潜在不良反应；指导、实施双向转诊；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；牵头建立县域血脂异常规范管理的网络平台；定期对基层医疗卫生机构的医疗质量和结局进行评估已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行二、分级诊疗服务路径图1 县域血脂异常分级诊疗临床路径注：①-⑫的具体内容对应文中相应编号的内容三、双向转诊标准（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准对疑似血脂异常者转至乡镇卫生院进行初步筛查。

二）乡镇卫生院上转至县级医院标准1.初次筛查（根据症状、体征）疑为血脂异常，但不具备血脂检测条件2.疑为家族性高脂血症3.疑并存其他危险因素需确诊者4.疑伴发ASCVD需确诊者5.疑为继发性高脂血症6.随访期间血脂控制不佳，或出现药物不良反应7.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者三）县级医院下转至乡镇卫生院标准1.诊断及治疗方案明确、病情稳定的患者2.诊断明确，中医药治疗方案确定，病情稳定的患者四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准病情稳定，长期随访者，就近医疗四、患者的筛查、诊断与评估（一）筛查①）1.筛查项目临床上血脂检测的基本项目为TC、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C和HDL-C其他血脂项目如载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）A1、ApoB和脂蛋白（lipoprotein，Lp）（a）的临床意义、干预手段尚不明确，不建议作为常规检测2.筛查频率20～40岁成年人每2～5年测量一次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；40岁及以上人群至少每年检测血脂一次；心血管疾病高危人群每6个月检测血脂一次；ASCVD患者每3～6个月测定一次血脂。

因ASCVD住院患者，应在入院时或24h内检测血脂3.重点人群1）有ASCVD病史者；（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者二）诊断与评估②⑥）血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病风险血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群（表1）表1 血脂合适水平和异常切点（mmol/L）分层TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG理想水平＜2.6＜3.4合适水平＜5.2＜3.4＜4.1＜1.7边缘升高5.2～6.23.4～4.14.1～4.91.7～2.3升高≥6.2≥4.1≥4.9≥2.3降低＜1.0注：主要适用于ASCVD一级预防目标人群1.病史采集②）（1）年龄、起病特点2）饮食、运动习惯、营养状况、体重变化3）个人史及治疗史的询问4）家族史询问：高血压、糖尿病家族史、早发冠状动脉粥样硬化性心脏病等家族史、家族性高脂血症患者5）皮肤检查：皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者2.体格检查。

②）（1）测量身高、体重2）血压、心率3.实验室检查②⑥）血脂谱，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG4.血脂异常与ASCVD风险评估②⑥）符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者LDL-C 1.8～4.9mmol/L （或）TC 3.1～7.2mmol/L且年龄≥40岁不符合者，评估10年ASCVD发病危险危险因素个数*血清胆固醇水平分层（mmol/L）TC 3.1～4.1（或）LDL-C 1.8～2.6 TC 4.1～5.2（或）LDL-C 2.6～3.4 TC 5.2～7.2（或）LDL-C 3.4～4.9无高血压0～1个2个3个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%～9%）低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）有高血压0个1个2个3个低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）低危（<5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：◎收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg ◎BMI≥28kg/m2◎非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl） ◎吸烟◎HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）图2 血脂异常与ASCVD风险评估注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。

慢性肾脏病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：身体质量指数（body mass index）5.血脂异常的临床分类表2 血脂异常的临床分类TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高甘油三酯血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低HDL-C血症降低6.血脂异常的病因分类1）继发性：是指由于其他疾病所引起的血脂异常，包括肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等某些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常2）原发性：包括两大类一类是与不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）有关的血脂异常；另一类是由单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有一定的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症三）血脂异常的中医诊断与评估⑥）遵循“四诊合参”原则，重点进行病史、中医症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评估患者病情。

参照2017年发布的《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》进行中医诊断和辨证五、患者治疗③④⑤⑦⑨）（一）治疗目的在生活方式改善的基础上，根据ASCVD危险程度制定调脂目标，启动治疗及随访，控制伴存的危险因素，以降低ASCVD风险二）健康生活方式及危险因素控制④）1.低脂且均衡饮食（表3）表3 降低胆固醇的膳食建议要素建议限制使LDL-C升高的膳食成分饱和脂肪酸＜总能量的7%膳食胆固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2～3g/d水溶性膳食纤维10～25g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼、每天至少消耗200kcal热量2.控制体重：维持健康体重（BMI 20.0～23.9kg/m2）3.身体活动：建议每周5～7天、每次30min中等强度身体活动ASCVD患者可行运动负荷试验评估安全性，作为参照指导身体活动4.戒烟：避免吸烟及吸入二手烟5.限酒：少量饮酒也可使高TG血症患者TG 进一步升高，提倡限制饮酒三）药物治疗③⑦）1.治疗原则：根据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物治疗LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点 2.治疗目标（表4）：表4 不同ASCVD危险人群LDL-C治疗达标值ASCVD危险等级LDL-C（mmol/L）低危、中危＜3.4高危＜2.6极高危＜1.8LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。

极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右3.临床调脂达标首选他汀类药物多数患者适用中等强度他汀，可根据个体情况，适当调整若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用4.其他血脂异常的干预1）高甘油三酯血症血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等若TG水平仅轻、中度升高[2.3～5.6mmol/L（200～500mg/dl）]，以降低ASCVD危险为主，根据前述建议选用他汀类药物经他汀治疗后，如非HDL-C仍未达标，可加用贝特类、高纯度鱼油制剂对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG的药物，如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸2）低HDL-C血症对于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据5.常用降脂药物1）降低胆固醇药物：包括抑制胆固醇合成的他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂及其他如普罗布考、胆酸螯合剂、多廿烷醇等1）他汀类：他汀是目前主要的降胆固醇药物，适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和AS。