县域糖尿病分级诊疗技术.doc

县域糖尿病分级诊疗技术方案我国是糖尿病患者数最多的国家，我国成人糖尿病的患病率为11.9%，患者总数约有1.25亿，约占全球糖尿病患者的27%近年来我国成人糖尿病患病率显著上升且发病日趋年轻化，经济发达地区患病率明显高于不发达地区，但农村人群患病率增长快速糖尿病主要危害是微血管和大血管并发症，心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡、致残的主要原因循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和高凝状态等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的风险，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其并发症的发生和进展风险、致残率和病死率本方案的制定对推动落实县域医疗机构功能定位，为患者提供一体化、高质量的医疗服务，降低国家和患者的疾病负担有着积极作用一、县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生）及二级预防（即在高危、糖尿病前期人群中开展健康干预，指导其进行自我管理，以便早发现、早诊断和早治疗；对已诊断的糖尿病患者预防并发症的发生）的责任，负责糖尿病高危人群筛查，并负责患者定期随访工作；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。

二）乡镇卫生院负责所辖区域糖尿病筛查，开展糖尿病患者（含部分并发症）的诊断及基本治疗对糖尿病高危人群、糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估实施糖尿病患者年度体检，并发症筛查对糖尿病诊断困难、并发症严重、治疗困难者，以及基层医师判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病，上转至县级医院接收由县级医院转诊的诊断和治疗方案明确且病情稳定的糖尿病患者，提供继续治疗和护理服务负责村级医疗机构健康教育培训负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训三）县级医院对疑似糖尿病急危重症患者进行评估、诊断及治疗对需明确诊断和分型者、治疗困难及并发症严重患者，诊断明确并确定治疗方案有中医药服务能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的治疗方案实施糖尿病患者年度专科体检，并发症筛查接收上级医院下转的病情稳定的糖尿病患者，对超出自身诊疗服务能力的患者需上转至上级医疗机构负责乡镇医疗机构糖尿病管理质量控制，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；建立糖尿病健康教育分级培训体系已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在牵头医院统筹下参照本技术方案执行二、分级诊疗服务路径图1县域糖尿病分级诊疗临床路径注：①-⑮的具体内容对应文中相应编号的内容三、双向转诊标准（一）村卫生室上转乡镇卫生院标准。

1.通过初步筛查，判定为糖尿病高危人群或疑似糖尿病，需要明确诊断者2.糖尿病患者发现血糖明显异常或控制不佳，或出现药物不良反应等3.疑似糖尿病急危症患者出现意识障碍，呼气有烂苹果味，深大呼吸、皮肤潮红或发热，心慌、出汗，食欲减退、恶心呕吐、口渴多饮或腹痛等糖尿病疑似急危症空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥16.7mmol/L，应高度怀疑高血糖危象；随机血糖＜3.0mmol/L，应考虑有严重的、需要关注的显著低血糖；以上任一情况应紧急转诊，并进行转诊前处理4.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害者急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变及黄斑病变导致的视力下降；糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状；糖尿病神经病变导致的感觉及运动受损及靶器官损害；糖尿病足二）乡镇卫生院上转至县级医院标准1.并发症严重者，主要指急性和慢性并发症需要紧急处理患者1）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴意识障碍者[糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高渗高血糖综合征或乳酸性酸中毒]2）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或外周血管病变）确诊、治疗方案的制订和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。

3）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需紧急救治者（急性心脑血管疾病、糖尿病肾病导致的肾功能不全或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降、糖尿病外周血管病变导致的缺血性症状、糖尿病足等）4）糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等2.需要明确诊断和分型者1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者2）治疗过程中，需要再次分型诊断者3）儿童和年轻（年龄＜25岁）糖尿病患者，尤其疑似特殊类型糖尿病时4）妊娠和哺乳期血糖异常者3.治疗困难者1）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者或出现严重药物不良反应难以处理者2）反复发生低血糖者3）血糖波动大，基层处理困难或需要制订胰岛素强化治疗方案者4.其他1）诊断明确、病情平稳的糖尿病患者，应由专科医师进行一次全面评估2）基层医师判断患者合并需上级医院处理的任何情况或疾病5.对具有中医药治疗需求的糖尿病患者，出现以下情况之一的，应当转诊：（1）乡镇卫生院不能提供糖尿病中医辨证治疗服务时2）中医药治疗效果不佳者三）县级医院下转至乡镇卫生院的标准。

1.已明确诊断和确定治疗方案且病情得到控制2.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制，近期不进行方案调整3.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定4.诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者（且乡镇卫生院能提供糖尿病中医后续治疗服务时）5.医患双方均同意转诊的其他情况四）乡镇卫生院下转至村卫生室标准1.已明确诊断和确定治疗方案且病情稳定2.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制，近期不进行方案调整3.经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制较好，需进行定期随访、健康管理四、患者筛查、诊断与评估（一）筛查①）糖尿病筛查工作由基层医疗卫生机构负责《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议在一般人群使用糖尿病风险评分表（表1）评估糖尿病风险对于成年人的2型糖尿病高危人群（表2），宜及早开始进行糖尿病筛查对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导对筛查出的糖尿病前期人群，进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导有条件可以开展糖尿病前期人群管理。

空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检测静脉空腹血糖和糖负荷后2h血糖考虑基层医疗卫生机构筛查的可操作性，可采用以空腹毛细血管血糖为初筛手段的分段式筛查流程：所有筛查对象先进行空腹毛细血管血糖检测；空腹毛细血管血糖＜5.6mmol/L为初筛阴性；≥5.6mmol/L为初筛阳性，其中≥5.6mmol/L且＜8.0mmol/L者进一步行OGTT试验，≥8.0mmol/L者仅检测空腹静脉血糖注意识别疑似糖尿病急危症患者表1 糖尿病风险评分表评分指标分值年龄（岁）20～24025～34435～39840～441145～491250～541355～591560～641665～7418身体质量指数（kg/m2）<22022～23.9124～29.93≥305腰围（cm）男性<75，女性<700男性75～79.9，女性70～74.93男性80～84.9，女性75～79.95男性85～89.9，女性80～84.97男性90～94.9，女性85～89.98男性≥95，女性≥9010收缩压（mmHg）<1100110～1191120～1293130～1396140～1497150～1598≥16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6 性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。

表2 成年人中2型糖尿病高危人群在成年人（年龄＞18岁）中，具有下列任意1个及以上糖尿病危险因素者：•年龄≥40岁•糖尿病前期史•BMI≥24kg/m2和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）•缺乏体力活动者•一级亲属中有糖尿病家族史•女性有巨大儿分娩史或妊娠期糖尿病病史•高血压或正在接受降压治疗•血脂异常，HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）和（或）TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗•动脉粥样硬化性心血管疾病史•有类固醇药物使用病史•有多囊卵巢综合征病史的女性•长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗•伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）•中国糖尿病风险评分总分≥25分注：BMI：身体质量指数（body mass index）；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol）；TG：甘油三酯（triglyceride）（二）诊断与评估②③④⑤）目前我国糖尿病的诊断采用2011年世界卫生组织（WHO）推荐标准，以静脉血浆葡萄糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。

空腹血浆葡萄糖或75g OGTT 2h血浆葡萄糖（2hPG）值可单独用于流行病学调查或人群筛查理想的调查是同时检查FPG及2hPG糖尿病的诊断标准：糖尿病典型症状（多饮、多尿、多食及不明原因的体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L无典型糖尿病症状者，需改日复查确认急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，若无明确糖尿病病史，不可根据此时的血糖水平诊断糖尿病；须在应激因素消除后复查，再确定糖代谢状态《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐在采用标准化检测方法[溯源到IFCC和（或）NGSP的检测仪器及其配套试剂]，且有严格质量控制①获得IFCC和（或）NGSP溯源认证；或②参加全国糖化血红蛋白正确度验证计划或中国糖化血红蛋白一致性研究计划成绩合格且室内质控CV＜2%（NGSP单位）、CV＜3%（IFCC单位）的医疗机构可以将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（NGSP单位）[48mmol/mol（IFCC单位）]作为糖尿病的诊断标准我国目前采用1999年WHO糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病（分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

经培训考核合格的乡镇卫生院全科医师及县级医院专科医师和全科医师具备糖尿病的诊断资质，也可在机构内根据患者检验结果做出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至县级医院根据2020年制定的《2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识》对确诊糖尿病的患者需进行全面的初次评估，以掌握患者有无合并症、慢性并发症和靶器官损伤1.病史采集③）（1）年龄、起。