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控制性降压控制性降压(jiànɡ yā)(jiànɡ yā)Controlled Hypotension 福建医科大学附属(fùshǔ)第二医院 麻醉科 何荷番第一页，共二十三页围术期控制性降压控制性降压(jiànɡ￿yā)概念：在麻醉(mázuì)和手术期间，有意识地降低患者的血压， 并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压 目的：改善手术条件 有利于手术操作 减少或控制输血 时间：≤30min第二页，共二十三页围术期控制性降压一￿￿控制性降压的理论基础一、理论基础1、理论依据： （（π×平均动脉压平均动脉压×血管内径血管内径4））组织组织(zǔzhī)血液灌流量血液灌流量 = （（8×血液粘度血液粘度×血管长度）血管长度）4、控制性降压：动脉压↓，血管阻力↓，组织血液灌注不变 休克：心排出量↓，周围血管阻力↑，组织血液灌注不足第三页，共二十三页围术期控制性降压二￿￿控制性降压对重要(zhòngyào)脏器的影响 一、脑：1、对脑血管和CBF的影响（1）脑血管自身调节功能： 平均动脉压（MAP） = 50~150 mmHg，CBF无明显变化（2）MAP < 50 mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓（3）高血压患者的自动调节机制受损（4）脑灌注压（CPP）=MAP-颅内压（ICP） 脑血流量= 脑灌注压 / 脑血管阻力 ICP↑者，在切开硬脊膜前不宜(bùyí)控制性降压，否则可致CBF↓↓↓，产生脑缺血。

第四页，共二十三页围术期控制性降压第五页，共二十三页围术期控制性降压二、心：1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓2、冠状动脉自身调节能力：（1）冠状血管阻力可根据代谢需要改变（2）周围血管扩张→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓ （3）MAP > 50mmHg，保证有效(yǒuxiào)肺通气 3、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（动脉压↓→反射性心动过速→冠脉血流↓）4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置第六页，共二十三页围术期控制性降压 三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180 mmHg→肾血流量维持恒定2、MAP在7575mmHg以上时→维持肾小球滤过率 MAP↓至7575mmHg→GFR↓→无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢 四、肝：1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤2、肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞损害 五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩→低灌流状态 六、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压↓→眼内压↓→视力(shìlì)模糊even失明第七页，共二十三页。

围术期控制性降压三￿适应证与禁忌证一、适应证 1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术 2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形(jīxíng) 3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术 4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者 5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者第八页，共二十三页围术期控制性降压二、禁忌证 麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足→绝对禁忌证，下列情况应禁用或慎用：（1）重要脏器实质性病变：脑血管疾病(jíbìng)、心功能不全、肝肾功 能不全（2）血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良（3）低血容量或严重贫血（4）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用第九页，共二十三页围术期控制性降压￿￿四￿￿控制性降压的实施 控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管(xuèguǎn)活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或） ß受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法第十页，共二十三页。

围术期控制性降压(一）常用的控制性降压药与方法 1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉（通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力）时均可引起不同(bù tónɡ)程度的血压下降 扩张血管能力悠闲，多用于辅助降压 高浓度吸入麻醉药→心排出量↓→器官灌注不足 2、静脉麻醉药降压 丙泊酚复合瑞芬太尼第十一页，共二十三页围术期控制性降压3、血管扩张药降压：最常用（1）硝普钠：首选 机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩力 作用：迅速短暂，易于调节 方法：100~200ug/ml溶液 0.5~8.0μg/kg/min 注意：血压反跳、氰化物中毒(zhòng dú) 配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光 3小时未用完应弃去重新配置不可(bùkě)用于脑动脉瘤者第十二页，共二十三页围术期控制性降压（2）硝酸甘油：①机理：松弛容量血管平滑肌→扩张V②作用：降低SBP，对DBP影响较小③方法：0.01%溶液、10μg/min开始④优点：扩张冠脉、改善心肌供血 无反跳现象⑤注意(zhù yì)：剂量过大→颅内压↑ 减少肾血流量第十三页，共二十三页。

围术期控制性降压(3)肾上腺素能受体拮抗药: 1、酚妥拉明 α肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用 主要用于：控制围术期高血压(xuèyā)，特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压(xuèyā) 2、乌拉地尔 外周α受体及5-HT受体拮抗药 扩血管且无交感活性，不影响颅内压、颅内顺应性及脑血流 3、艾司洛尔 短效选择性β1受体拮抗药 限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者第十四页，共二十三页围术期控制性降压(4)钙通道阻滞药 扩张周围血管、冠状动脉及脑血管 降压同时(tóngshí)不引起心动过速 多用于短时降压患者 第十五页，共二十三页围术期控制性降压(二）控制性降压的安全(ānquán)限度 1、尽可能维持较高的血压水平2、避免降压过快→有一个调节适应的过程3、安全界限：（1）收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3（2）青年人收缩压可降至 60~70 mmHg（3）老年人收缩压≥80mmHg（4）MAP低于50mmHg是，持续时间不应超过30分钟（5）手术时间长者，每次降压时间最长不宜超过1.5h第十六页，共二十三页。

围术期控制性降压（三）控制性降压的监测与管理1、监测 （1）血压：有创或无创持续监测 （2）ECG：有无(yǒu wú)心肌缺血 （3）SPO2、PETCO2 （4）尿量：维持1 ml/kg/h （5）定期进行血气分析，测定Hb、Hct第十七页，共二十三页围术期控制性降压2、降压期间的管理 （1）气管内插管全麻下进行，以便呼吸管理 （2）降压及升压过程应缓慢 （3）利用体位调节血压 （4）降压效果不明显时应及时更换降压措施，或联合应用其他降压药物 （5）及时补充血容量 （6）尽量减少降压幅度和缩短降压时间 （7）俯卧位时注意眼部保护3、降压停止后的管理 加强对患者呼吸和循环系统(xúnhuán xìtǒng)的监测第十八页，共二十三页围术期控制性降压五￿并发症1、脑栓塞、脑缺氧2、冠状动脉供血不足，心肌梗死、心力衰竭、心脏停搏3、急性肾损伤(sǔnshāng)4、血管栓塞5、降压后反跳性出血6、持续性低血压7、嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精神障碍8、呼吸功能障碍9、失明第十九页，共二十三页围术期控制性降压（一）原因：降压→灌注压↓→血流减慢→血栓形成、血管栓塞(shuānsè)↑ （二）相关因素：1、适应证掌握不严2、血压过低、持续时间过长3、技术管理失误4、输血输液不足，造成血容量减少5、呼吸管理欠妥6、对患者术前潜在危险性因素缺乏应有的了解7、术后监护不严格等第二十页，共二十三页。

围术期控制性降压（三）预防(yùfáng)和处理：1、严格掌握适应证 2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充3、适当降压，缓慢进行，不随意延长4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅5、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润第二十一页，共二十三页围术期控制性降压￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿谢谢(xiè￿xie)！第二十二页，共二十三页围术期控制性降压内容(nèiróng)总结控制性降压π×平均动脉压×血管内径4）8×血液粘度×血管长度）1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180 mmHg→肾血流量维持恒定1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤4、大量输血有困难或有输血禁忌证者不同情况不同的控制降压方法主要用于：控制围术期高血压，特别适用(shìyòng)于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压外周α受体及5-HT受体拮抗药谢谢第二十三页，共二十三页围术期控制性降压。