绥芬河市新型农村合作医疗参保及就医指.pdf

绥芬河市新型农村合作医疗参保及就医指南一、新型农村合作医疗制度有什么特点？新型农村合作医疗制度是由绥芬河市政府组织、引导、 支持农民自愿参加 农民个人、村委会、阜宁镇、绥芬河镇政府、市政府四方筹资的，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度二、新型农村合作医疗基金来源？以户为单位农民每人每年交40 元合作医疗费；按参加人数，中央财政每人每年补助60元，省级财政每人每年补助51 元，我市财政每人每年补助60 元，两镇政府每人每年补助60 元，村委会每人每年补助30 元，这样农民每人每年补助金额是301 元三、新型农村合作医疗制度的组织管理形式是什么？由绥芬河市政府为主导，市卫生局主管、 建立绥芬河市合作医疗管理办公室，负责组织实施和业务管理，绥芬河市政府、绥芬河镇政府、阜宁镇政府及各村委会参与，农民自愿参加绥芬河市政府成立绥芬河市新型农村合作医疗管理委员会，由市委书记、市长任主任，主管市长为常务主任，卫生局局长任副主任，成员由卫生、 财政、 民政、 扶贫、 审计、 农委、物价、食品药品监管等部门及两镇镇长及各村委会组成四、农村合作医疗基金的使用原则及补偿范围是什么？基金运行实行封闭制，新型农村合作医疗基金支出实行财政专户集中支付制度，确保资金安全。

村委会补助资金中的10 元和农民的参合资金每人每年40 元，合计50 元，以户为单位建立农民家庭帐户，主要用于全市各级医疗机构的门诊治疗，用完即止， 若本年没有用完的农民家庭帐户资金，可结转下年使用统筹基金由中央、省、市政府、 两镇政府和村委会的补助资金及各类参合资金所产生的利息组成，用于大病统筹和部分门诊统筹使用补偿范围：1、参合农民临时出门、探亲因其急诊发生的所有门诊医疗费用由个人支付；发生的住院医疗费用凭医疗单位急诊证明、急病诊断在 《黑龙江省病种质量控制标准》相应病种控制标准以内的， 在住院一周以内报请合管办同意并履行相应手续，按正常住院比例由统筹基金和个人分别负担超出病种控制标准部分由参合农民个人负担2、参合人员门诊医药费用可以在本市任何一家定点医疗机构使用，住院病人按照逐级转诊要求到指定医院就医方能报销3、参合农民门诊及住院各种检查（心电彩超、核磁共振、CT和 ECT 、体外震波碎石治疗机）的门诊及住院特殊检查的医疗费用，负担比例为：个人自付50% 、定点医疗机构减免20% 、统筹基金支付30% 4、参合农民转往外地确诊门诊医疗费用由个人承担超百元以上的特殊检查费用，个人自付60% ，统筹基金支付40% 。

但一次确认中统筹基金最高支付500 元5、患特殊、慢性病（指冠心病、高血压、肺心病、恶性肿瘤、糖尿病）发生的门诊医药费，乡镇卫生院及村卫生所的报销比例为45% ， 个人自付55% ； 市级医疗机构报销比例40% ，个人自付60% 统筹基金支付门诊慢性病医药费用最高限额为2000 元（恶性肿瘤等按以下规定）恶性肿瘤门诊放疗、化疗、脏器组织移植后服排斥药、门诊透析费用，统筹基金支付50% 统筹基金支付门诊医药费用年支付最高限额为30，000 元患有急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、房间隔缺损， 动脉导管未闭、 肺动脉瓣狭窄等6 个病种的0-14 周岁的儿童，确定哈尔滨医科大学附属第一医院为指定定点医院设定起付线100 元，封顶线为80，000 元，报销比例70% 6、确诊为特殊、慢性病（指冠心病、高血压、肺心病、恶性肿瘤、糖尿病）的参合农民必须持定点医院出具的各项检查报告、诊断及诊疗依据资料，到市新型农村合作医疗管理办公室审批，办理“特殊、慢性病门诊医疗证”到定点医疗机构进行相应病种的门诊治疗，否则发生的医疗费合管办不予报销7、特殊慢性病患者门诊医疗费用先由参合农民本人现金支付，每年的6 月 15 日和 12月 15 日前持合作医疗专用处方及有效票据、“特殊、 慢性病门诊医疗证”到市合管办结算。

8、对于在异地居住一年以上的我市农合参保人员，可持相关证明享受每年门诊家庭帐户一次性补偿费用200 元，家庭帐户金额不足200 元的，由统筹帐户支付对于在异地居住的我市农合慢性病患者，须持有所居住地国有二级以上医院出具的证明（门诊病例手册、检查报告单、处方、收据等） 于每年 12 月 15 日前到市合管办按慢性病正常报销比例给予一次性核销五、医药费的支付原、途径、范围、标准1、支付原则：实行按级、按项、按比例报销我市参加农村合作医疗的人员按规定程序在指定医院就诊并建立正式门诊或住院病历的，以及在本辖区外因急诊需要就医的费用按标准报销2、支付途径：市合管办定期审核确定参合农民实际发生的应由新型农村合作医疗基金核销的医疗费用，汇总交由财政部门审核开具申请支付凭证，委托代理银行直接将资金从财政专户转入医疗机构的银行帐户或支付给参合农民，实现收支分离，管用分开，封闭运行到市外就医的转诊病人，由参合人员或家属携带相应证明到绥芬河市农村合作医疗管理办公室报销患者或其家属持合作医疗证、本人身份证、住院结算收据、费用明细、转诊证明、出院诊断证明、门诊或住院病历复印件，若在指定医院外，因急诊住院的要有就诊医院的急诊证明，到绥芬河市农村合作医疗管理办公室，经审核后，按规定比例予以报销。

对不能提供统一规范报销凭证的，将不予报销； 参加“双人双保” 人员， 经审核符合报销条件者，同意使用复印件，由第一报销单位在复印件的右上角加盖财务印章（复印件必须清楚），并附有背书，标明原票据的去向备查3、支付范围：达到起付标准的就诊费用，主要根据现行《黑龙江省基本医疗保险药品目录》 和现行《黑龙江省基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》执行，超过或不足部分由个人承担，参合农民使用乙类药品的，个人自付20% ，其他部分按比例核销合作医疗办公室按标准在计算支付费用前，先要减去不予报销部分4、统筹基金的支付标准：主要根据现行 《黑龙江省基本医疗保险药品目录》和现行《黑龙江省基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》执行， 超过或不足部分由个人承担合作医疗办公室按标准在计算支付费用前，先要减去不予报销部分定点医疗机构报销起付线为100 元本市乡镇定点医疗机构报销比例为80% ；本市市级定点医疗机构报销比例为65% 本市以外定点医疗机构报销比例为40% ；每人每年累计按比例享受报销封顶线标准为60000 元非定点医疗机构起付线为500 元，报销比例为15% ，封顶线为10000 元在本年度内就诊医药费达到封顶金额者，不再享受本年度的报销待遇。

5、个人账户，以户为单位，用完即止六、报销时间和程序门诊医药费由各定点医疗机构每月20 日到 25 日报销一次； 在本市住院病人的住院费用在所住医疗机构报销，出院即报同一个病人同一种疾病在临床治愈出院后，2 天内复发应急住院的按一次性住院累计报销医疗费用七、新型农村合作医疗不予补偿的费用？1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊诊查费、会诊医疗人员的差旅费、救护车费、伙食费、营养费、个人陪护费、非医院规定的护理费、押金、新生儿所用的一切费用、产妇卫生费、自请特别护士等特需医疗服务费、押金、损坏公物赔偿费、电炉费、费、煤气费2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、医疗咨询费、气功费、食疗费、体疗费、各种非医疗的按摩费、人体信息诊断和检查费以及中风预测、健康预测等各种预测3、各种美容、健美项目以及非功能性整容矫形及生理缺陷等其他手术、检查、处置、药品治疗费如治疗粉刺、雀斑、面部色素沉着、口吃、唇裂、鞍鼻、对眼、斜视的费用，牙型不整矫治，镶牙、配眼镜以及装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、药枕、培植各种家用检测仪、家用治疗仪器等4、各种减肥、增胖、增高项目5、各种健康体检（合管办组织的除外）、预防服药、预防接种、疾病普查普治、原发性男性不育、女性不孕检查和治疗费。

6、各种预防、保健性的诊疗项目7、应用正电子发射断层扫描装置（PET ）、立体定向放射装置（r- 刀、x- 刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目8、各类器官或组织移植的器官源或组织源除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植9、由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残发生的一切费用10、戒烟门诊、戒毒门诊、性病治疗的费用及属于教学、科研和临床实验的一切费用11、精神病人鉴定、司法鉴定、劳动鉴定费用12、出国以及到港、澳、台地区探亲、开会洽谈、考察、进修讲学所发生的医疗费用13、各类会议所提供医疗服务的医疗费14、住院病人不遵守医嘱拒不出院的，自医院通知出院第二天起的一切费用；挂名住院或不符合住院条件的医疗费15、未经批准转诊或未办理住院手续的医疗费；与患者病情无关的药品、检查、 治疗费、处方与诊断不符的药品费16、未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展项目的检查、治疗和自制药品，以及擅自提高收费标准的一切费用17、未经批准，擅自到非定点医疗机构门诊、住院所发生的医药费用18、不能提供统一、 规范的医疗机构医药报销票据，不能按规定取得相关报销资料。

在其他保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用19、国家、省、市地方不属于医疗保险支付范围的费用绥芬河市新型农村合作医疗咨询：3955123 。