《ffr血流储备分数》PPT课件.ppt

血流储备分数血流储备分数FFR测量系统测量系统 - -庄延辉庄延辉 - -圣犹达公司心血管介入部门市场部圣犹达公司心血管介入部门市场部 1.1.什么是什么是FFRFFR？？2.2.为什么为什么FFRFFR？？3.3.如何测量如何测量FFR?FFR?的应用的应用一、什么是ＦＦＲ冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的““金标准金标准””，但它们只能对病变狭窄程度进行，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学影像学评价评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知能评价）却不得而知19931993年年Nico PijlsNico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标流的新指标- -血流储备分数血流储备分数(Fractional Flow (Fractional Flow Reserve, FFR)Reserve, FFR)经过长期的临床研究，经过长期的临床研究，FFRFFR已经成已经成为冠脉狭窄为冠脉狭窄功能性评价功能性评价的一个公认指标。

的一个公认指标FFR=FFR=FFRFFR = = = = maxmaxS SmaxmaxN NP Pd dP Pa a存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量？？Flow ≠ PressureFlow ≠ Pressure冠脉冠脉FFR = FFR = Q Qs sQ QNNmaxmaxmaxmaxFFR = FFR = (P(Pd d-P-Pv v) / R ) / R S S(P(Pa a-P-Pv v) / R ) / R NNmaxmaxmaxmaxR RmyomyoQ QP Pv vR RmyomyoQ QP Pv vP Pa aP Pd dP Pa aP Pd dFFR = FFR = P Pd dP Pa a当使用腺苷等微循环当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下扩张类药物的情况下正常值 Pa PdPd = Pa100100存在狭窄病变FFR <1Pa PdPd < Pa10070是否行介入治疗？最佳的药物治疗最佳的药物治疗PCI / 血运重建血运重建0加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；After stent implantationFFR ≥ 0.94 = Optimum stent resultAfter balloon angioplastyFFR < 0.75 = Unsuccessful PTCAFFR 0.75-0.89 = Moderate resultFFR > 0.90 = Excellent resultinterventionalsuccessoptimalsuboptimalno success评估介入治疗的效果FFR vs IVUSFFR vs IVUSThe coronary treeAPEX100100100100100100Pressure (mm Hg)200150100755025Flow (Q)(mL/min)Diameter(mm)4.03.53.02.52.01.5Resistance (mm Hg/mL/min)1.01.32.04.00.60.5CSA(mm2)13.09.67.04.93.11.8• 心外膜下血管狭窄的严重程度心外膜下血管狭窄的严重程度• 心肌灌注面积的范围心肌灌注面积的范围• 心肌血流量心肌血流量• 可诱导心肌缺血可诱导心肌缺血FFR解释了以下的相互关系解释了以下的相互关系：：10060FFR = Large perfusion area10085Small perfusion areaFFR-灌注面积的大小Normal myocardiumScar tissueNormalmyocardium1006010080FFR-灌注面积的大小PdPv010070Pa100Poorly developed collateralsFFR-侧支循环PdPv010085100PaWell developed collateralsFFR-侧支循环二、为什么ＦＦＲ二、为什么ＦＦＲIskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。

所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的Normal Abnormal Average Annual Hard Events(Death or MI) in > 12000 PatientsIskander S, Iskandrian A E JACC 1998876543210%54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.血管造影术：二维的，形态学的方法以上哪一个或两个都会诱发心肌缺血？中度狭窄如何处理？冠脉评价指标：冠脉评价指标：-(解剖形态学评估解剖形态学评估)冠脉造影，冠脉造影，IVUS，，OCT无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像无创生理学评估）运动实验，超声心动图，动静态核素心肌显像有创生理学评估）有创生理学评估）CFR冠脉血流储备分数，冠脉血流储备分数，IMR微血管阻力指数微血管阻力指数并不能像并不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。

那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变 FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间在导管室，通过压力导丝期预后，节约器械的使用量，节省时间在导管室，通过压力导丝测量测量FFR，操作简便、实用操作简便、实用 Q = PRRsRmFFRmyo(CFR)FFRmyo 和 CFR的区别：IH 2001IH 2001“Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis” -1996, Nico Pijls背景：背景：冠脉中度狭窄的临床意义很难确定心肌血流储备分数（冠脉中度狭窄的临床意义很难确定心肌血流储备分数（FFR)是是一个评价冠脉狭窄的功能学指标一个评价冠脉狭窄的功能学指标FFR和常规使用的无创生理学检和常规使用的无创生理学检查指标相比较，以检查心肌缺血查指标相比较，以检查心肌缺血方法：方法：在在45个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，个冠脉中度狭窄，不明原因胸痛的患者中，踏车运动实验，动静态核素心肌显像（动静态核素心肌显像（thallium scintigraphy），超声心动图多），超声心动图多巴酚丁胺试验（巴酚丁胺试验（DSE，， dobutamine stress echocardiography），血管造影和），血管造影和FFR测量相比较。

测量相比较Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08. Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08. 结论：结论：在冠脉中度狭窄的患者中，在冠脉中度狭窄的患者中，FFR是一个非常有用的指标，用于评价狭窄是一个非常有用的指标，用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性所有所有FFR数值低于的患者数值低于的患者(共共21个个) 都有可诱导的心肌缺血都有可诱导的心肌缺血的指标，其他的指标，其他FFR数值大于数值大于的患者的患者 (24个患者中的个患者中的21个）个）87.5%，绝大多数心肌缺血，绝大多数心肌缺血是不可逆的是不可逆的Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;334(no26): 1703-08背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性方法：325个有中度狭窄的患者分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。

随访五年之后的无心脏事件的生存率DEFFERDEFFER研究五年随访研究五年随访- -针对单根血管针对单根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.DEFER studyDEFER studyCirculation 2001Pijls, JACC 20065 yr MACE: 16.5%在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用FFR < 0.75  介入是合适的，结果明显改善FFR > 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面DEFFER研究FAME研究研究FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管多支血管日发表在“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手术的多支病变患者中，冠脉造影是指导支架放置的标准方法。

除了冠脉造影，FFR血流储备分数的日常测量是否可以改善结果方法：从2006年1月至2007年9月，在美国和欧洲的20个中心总计1005例多支血管病变拟植入DES行PCI术的患者被纳入研究，至少存在2支或以上血管直径狭窄50%以上，以血管造影指导PCI组和FFR指导PCI组，当时，行PCI手术研究终点：一年后主要心脏不良事件发生率（MACE），定义为死亡、心梗、血运重建在内的复合事件次级终点包括：操作时间、造影剂的使用剂量，DES使用量Angiography-guided PCI(N=496)FFR-guided PCI(N=509)DES, all indicated stenosesDES, when FFR ≤ 0.80RandomizationPatient with stenoses ≥ 50% in at least 2 major epicardial vessels(N=1005)1,2-year follow-upDES: drug-eluting stentsTonino, et al. NEJM 200934% reduction in Death, MI回到前面的血管造影。

回到前面的血管造影估计一下每个病变的估计一下每个病变的FFR值？值？HyperemiaHyperemia无论狭窄病变看起来怎么无论狭窄病变看起来怎么…为了理解狭窄病变对于患者的意义，为了理解狭窄病变对于患者的意义，仅仅需要知道的重要数字是：仅仅需要知道的重要数字是： 最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响三、如何测量ＦＦＲ三、如何测量ＦＦＲ冠脉压力测量的必备条件：冠脉压力测量的必备条件：测量血管远端压力血管扩张=Pd————PaFFRmyo = Pd/PaFFRmyo = 40/90指引导管测量主动脉压Pa,压力导丝测量冠脉远端压力Pd指引导管 (Pa)PressureWire 压力导丝感受器 (Pd)压力导丝前端(radiopaque)冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014” 导丝，称为PressureWire® ，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得PressureWire® 和RadiAnalyzer®相连接，界面指导FFR的自动化计算。

屏幕上显示主动压和远端压力信号的波形导管室记录系统PressureWireAO transducerIBP inputFFRThese two signals are zeroed against the RadiAnalyzer reference连接： ADENOSINE 腺苷 i.c. RCA:40 µg LCA:60 µg Increase to max. 150 起效快，持续时间短,小于20秒ADENOSINE 腺苷 i.v 140µg/kg/min Increase to 180 稳定，2分钟，pull-back curve PAPAVERINE 罂粟碱 i.c. RCA: 12-16 mg LCA: 16-20 mg 45-60秒，pull-back curve • ATP（三磷酸腺苷） or iv. 同腺苷。

Maximum hyperemia is paramount !!Intracoronary(i.c.) vs Intravenous (i.v.) Intravenous AdenosineIntracoronary Adenosine 测量前校准：1.导管室压力通道归零2.校准AO主动脉压压力传感器-（通大气）3.校准压力导丝-（充盈生理盐水，平放校准）4.压力导丝头端出Guiding口，回撤导引针，按Equalize三秒1.压力感受器刚出Guiding口时，对Pd和Pa进行校正PaPdPd = PaEqualization of pressuresSensor at tip of guiding catheterEqual signals when sensor at tip of the guiding catheter. Equalization if necessaryation1.压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端PdPa1.压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端。

3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFRbefore interventioni.v. adenosinebaselineFFR Measurement1.压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.给硝苷，注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pull back技术，进一步了解病变的信息1.压力感受器刚出guiding口时，对Pd和Pa进行校正2.推送导丝，使感受器过病变，尽可能到达远端3.注射腺苷，达到最大血管扩张，测量FFR4.如遇弥漫性病变，可以使用Pull back技术，进一步了解病变的信息后再测FFR的结果,完成测量后，撤出导丝在Guiding口再对Pd和Pa进行最后校正after stentingi.v. adenosinebaselinePost stenting使用技巧：•在校准Pd和Pa及测量FFR时，一定要回撤Introducer needle！主动脉压压力传感器的位置与保持心脏水平 Pressure TOO LOWPressure TOO HIGH的选择：7F以下，不带side hole。

四、四、FFR的应用的应用FFR应用于：•中度狭窄的病变：在一根或多根血管是否有心肌缺血）•连续的病变 （单根血管多处病变，罪犯病变？累积效应？）•弥漫性病变（压力回撤曲线，找出对血流影响最大的部位，为点支架策略指导）•左主干开口或远端病变 （是否有临床意义？）•分叉病变 （是否有临床意义？）•多支病变 （罪犯血管？）•支架内再狭窄 （保守治疗？血运重建？）•先前有心肌梗死 （代替无创检查方法？）FFR不适合用于：•严重的左室肥厚患者（因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估）•ST段抬高性心肌梗死•心肌梗死<5天baselinehyperemia中度狭窄病变（40%-60%）同一血管多处病变1234通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变通过压力回撤来识别罪犯病变或者揭示血管中的弥漫性病变的情况弥漫性病变 LMLAD是否需要搭桥术？测量压力，患者也许可以避免搭桥主干狭窄 在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 633-7分叉病变 Koo的研究结论：大多数可疑的主干分叉病变在置入支架后并并没有功能性的意义（大于74%）。

• 测量所有可疑的病变• 使用持续时间长的血管扩张方法（IV）– 压力回撤的时间• FFR小于的狭窄处放置支架多支病变 LADD 1D 2RCA在哪个位置进行介入？ RCAFFR = FFR = FFR = RCAFFR = FFR = After balloon inflation 3.0 balloon 12 atm (mid-RCA) After stent 3.5 mm (mid-RCA) FFR = Not optimal post stent resultStent 3.5 mm (mid-RCA) + Stent 3.5 mm(prox-RCA) FFR = Optimal post stent resultFFR 改进了临床的决策:评估病变的严重程度评估治疗的效果指导治疗FFR可以给介入医生的在制定患者治疗策略时提供更多信息和依据，因为：•血管造影术本身的局限性•形态学和功能学的差异•无创评估指标的局限性•不加选择的使用DES的潜在不利因素PressureWire压力导丝的优越性能，使准确、可靠测量FFR成为可能FFR-被称为是导管室内的“运动实验”FFR现在已经在ACC/AHA/SCAI Guidelines on PCI提升到Class:IIa(size of treatment effect):Benefit>> Risk, reasonableLevel of evidence:A(Estimate of Certainty of treatment effect)Highest。

Thank youQ&A。